Detección ecográfica del embarazo
Detección ecográfica del embarazo
Es imperativo descartar el embarazo antes de practicar estudios radiológicos o de administrar substancias potencialmente perjudiciales para la gestación, como tetraciclinas, antiparasitarios, tranquilizantes, antidepresivos, anticonceptivos, hormonoterapia, aminoglicósidos, etc. Y obviamente no puede practicarse cirugía con seguridad desconociendo si existe embarazo, y las pruebas de laboratorio no son confiables como veremos más adelante.
Las primeras manifestaciones ecográficas de embarazo son la imagen decidual y el aumento de volumen uterino, patentes a los 21 días de edad gestacional. El saco aparecerá ecográficamente entre los 26 y 29 días, según la técnica. El confirmar o descartar la presencia de embarazo antes de aparecer el saco es posible gracias al software ginecológico ad-hoc.
La ecografía computarizada en color detecta signos de embarazo incluso desde los 10 días posteriores a la relación sexual.
Ventajas de la ecografía sobre las pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio, a diferencia del ultrasonido, no pueden establecer la integridad, localización, evolución y complicaciones de la gestación. El porcentaje de error de estas pruebas es muy alto (Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, P. W. Callen, 1983) y su utilidad es discutible. La similitud estructural entre la molécula de la HCG y otras hormonas, produce reacciones cruzadas principalmente en pacientes con niveles elevados de hormona luteinizante en la fase preovulatoria. Los anticuerpos monoclonales, aunque más precisos, no aportan información confiable respecto a la implantación (ectópico), integridad, edad, evolución y complicaciones de la gestación y pueden resultar positivos en ausencia de embarazo. El Ultrasonido revela causas de amenorrea diferentes al embarazo, así como los orígenes de las metrorragias; demuestra quistes, endometriosis, fibromas, etc., lo cual no es posible con pruebas químicas.
Antes de generalizarse el empleo del ultrasonido muchos casos de placenta previa y de hemorragia normal de implantación eran tratados a ciegas con estrógenos o con legrados.
Causas de falsos positivos en las pruebas de laboratorio de gestación
Estas son algunas causas de falsos positivos en las pruebas
Proteinuria
hematuria
hormona luteinizante
ovulación
menopausia
medicamentos
aspirina
tranquilizantes mayores
metadona
abscesos tubo ováricos e infecciones pélvicas
neoplasias ginecológicas, de hipófisis y de pulmón
Determinación del número de embriones o fetos
En las gestaciones gemelares y múltiples los computadores mejoran los resultados, pues la evaluación es más rápida, permitiendo el estudio individual de cada feto o embrión, que es lo más adecuado.
Erróneamente se piensa aún que el ultrasonido obstétrico debiera practicarse tardíamente, porque el feto de mayor tamaño se visualizaría mejor. Realmente sucede lo contrario: A medida que la gestación avanza, el tamaño del feto aumenta hasta sobrepasar el campo de exploración de los transductores, haciendo más difícil su visualización. En el último trimestre es factible pasar por alto embarazos gemelares o múltiples. Por este, y otros motivos que mencionaremos a continuación, recomendamos efectuar el primer ultrasonido durante el primer trimestre.
Cálculo de la edad gestacional y valoración del crecimiento fetal
A medida que la gestación avanza el cálculo de la edad gestacional pierde exactitud, tornándose en una suposición a partir de la segunda mitad del embarazo, a menos que exista un ultrasonido previo. Como las magnitudes de longitud, área y volumen aumentan, el error estándar también lo hará.
Siempre se requieren al menos dos ecografías (sonogramas) para diagnosticar alteraciones del crecimiento, pues, aunque se conozca la fecha de la última regla, ello no significa que la fertilización se haya efectuado el día 14. El crecimiento fetal y embrionario corresponde al cambio, generalmente positivo, de dimensiones, que puede o no asociarse a variaciones de peso. La fecha de la última regla representa una magnitud de tiempo y las medidas de crecimiento representan magnitudes de espacio, por lo cual no podemos igualar una con otra. Podemos solo suponer que para N días (semanas, meses) de amenorrea, A, B y C parámetros suelen tener aproximadamente X, Y y Z valores. Pero esta suposición suele fallar por múltiples motivos, por lo que no tiene sentido emplearla.
No es raro que ocurra hemorragia por placenta previa, por implantación normal, por expulsión de sacos satélites anembrionados, por pólipos y endometriomas cervicales, por cervicitis, por inductores de la menstruación, por ocitósicos, etc., y que pueden simular la menstruación. También aparece amenorrea por causas distintas de embarazo. Por ello, la fecha de la última regla no es matemáticamente fiable.
Con tales limitaciones debemos emplear valores relativos, cuya interrelación permita resultados matemáticos. Establecemos una relación matemática real entre el conjunto de mediciones obtenidas en la primera ecografía, los resultados a ellas asociados, y la fecha de la última regla indicada por la paciente (si se desconoce tal fecha, matemáticamente podemos resolver el problema). A esta relación la llamamos coeficiente de crecimiento. En los estudios subsiguientes haremos idénticos cálculos y los compararemos matemáticamente con los resultados del primer examen, obteniendo un valor numérico positivo o negativo, que denominamos índice de crecimiento. Considerando su error estándar podemos establecer cuando la desviación es patológicamente negativa (reducción del crecimiento), cuando patológicamente positiva (aumento del crecimiento), y cuando normal. Como los errores estándar del índice de crecimiento y de las tablas biométricas varían en forma irregular, describiendo curvas complejas, los cálculos son numerosos. El hacerlo manualmente requeriría mucho tiempo. Un computador lo hace en menos de 1 milisegundo.
El margen de tolerancia varía según el software y la técnica empleados. No hay mayor diferencia empleando ecógrafos distintos pues en general todos los equipos están bien construidos. Con nuestro software obtenemos tolerancia de ± 21.3 días a las 40.3 semanas de gestación, y de ± 2.4 días a las 5.5 semanas, independientemente del ecógrafo, pues no hay mayor variación en las mediciones.
Usando las tablas de cualquier ecógrafo moderno e igual técnica, pero sin computador, el margen de error puede sobrepasar los dos meses al final del embarazo y una semana al comienzo. El error de una semana es tolerable, pero el error de dos meses no. Por ello insistimos en practicar un estudio al comienzo del embarazo, especialmente cuando no se cuenta con software externo. Los mejores resultados se obtendrán, en primer lugar, con una técnica cuidadosa y adecuada, y en segundo lugar empleando un computador con software actualizado y completo. El modelo o marca del equipo no es relevante, siempre y cuando su imagen sea satisfactoria y los cálipers funcionen correctamente, y en casi 40 años de experiencia en ultrasonido, jamás hemos visto que exista error en los cálipers, pues es muy fácil de detectar. Esto permite ahorrar miles de dólares al adquirir un ecógrafo, pues comparativamente el gasto adicional del computador y su software es mínimo, y produce además exámenes de calidad significativamente superior, sin contar con los múltiples usos adicionales del computador.
Estimación del peso fetal
Indica si el feto puede tener maduración suficiente para ser viable, por lo cual es útil efectuarla antes de cesárea o de inducir el parto. Las fórmulas empleadas para su estimación y límites de tolerancia hacen parte del software obstétrico. El peso y la edad gestacional son matemáticamente independientes.
Maduración placentaria
La determinación del grado de maduración placentaria es arbitraria. Existen dos modalidades: grados de 0 a 3, y 1 a 6, ambos basados en el aspecto del parénquima, de la placa coriónica y de los cotiledones. Cuanto más heterogénea sea la imagen, más madura se supone la placenta.
Los grados 0/3 (o 1/6) pueden aparecer normalmente tanto en embarazo a término como a los 6 meses de gestación. El grado 3/3 (o 6/6) en la 26 semana de gestación puede corresponder a patología placentaria, pero es normal al final del embarazo. Así, el grado de maduración es sólo una guía para la interpretación del examen, y su significado abarca tanto evolución como patología, por lo que su significado es subjetivo.
Actividad cardiaca
Las tablas de actividad cardiaca fetal y embrionaria, asociadas a las interrelaciones biométricas, la maduración placentaria, el aspecto y cantidad del líquido amniótico y la reactividad del feto, con su correlación a través del computador, permiten valorar la vitalidad fetal, con precisión que supera la de cualquier otro medio actual.
Las alteraciones de la vitalidad identificadas por software obstétrico merecen ser consideradas con especial cuidado, vigilando estrechamente a los individuos afectados.
Aunque el cuidado que se dé al examen reduce los errores, el Ultrasonido no es infalible. La no observación de patología no descarta su presencia. El hallarla depende de múltiples factores, siendo el principal, el que ella exista al momento del examen. No es posible descartar la presencia de toda clase de patología por medio alguno. Es prácticamente imposible demostrar que algo no existe, pues no podemos abarcar un número infinito de posibilidades, incluyendo las que aún no conocemos. Pero sí podemos demostrar la presencia de muchas condiciones patológicas, incluyendo enfermedades no descritas aún, pues no es raro encontrar nuevos hallazgos ecográficos día a día.
Por ejemplo, las distocias del cordón umbilical como procidencia, cordón circular, cordón corto y otras modalidades, pueden demostrarse ecográficamente. Pero el cordón suele cambiar su disposición espacial permanentemente y el oligoamnios reduce la distancia entre las interfases, al igual que ciertas posiciones fetales, dificultando o impidiendo su observación. Sin embargo, el software obstétrico demuestra las alteraciones de la vitalidad que tales distocias pueden producir, advirtiendo sobre alteraciones funcionales mayores, que al ser relacionadas con los datos morfológicos y con los rastreos seriados, suelen sugerir diagnósticos con exactitud suficiente para definir una conducta.
Actualmente el ultrasonido obstétrico asistido por computador es la mejor y más exacta forma de diagnosticar la gestación, de estudiar su curso y de ayudar a prevenir sus complicaciones.
Gonzalo Ernesto Díaz Murillo
Doctor en Medicina y Cirugía
Universidad Nacional de Colombia
Ultrasonido http://drGdiaz.com