DESAFIOS EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, UN SISTEMA INÉDITO

Agustín Contreras Acosta
Médico Hemato oncólogo pediatra

Como toda la ley 100 trajo algunas cosas buenas, pero también muchas cosas malas. Bajo la premisa de que el estado es corrupto se buscó que empresas privadas administraran la salud. Se considera que lo bueno de la ley 100 fue la obligación de que empleados y empleadores debería hacer un aporte al sistema de salud, pero la equivocación fue dejar que ese sistema fuera manejado por empresas de salud privadas, la mayoría tienen intereses económicos por encima de prestar un servicio de salud adecuado para los pacientes. Alejandro Gaviria, ex ministro de salud, detalla que la reforma en salud tuvo un contexto conocido; el avance de las reformas de mercado en América Latina y una profunda crisis de las instituciones estatales, afectadas entonces por el clientelismo, la corrupción y la incapacidad de responder a las crecientes demandas sociales.

Dice Alejandro Gaviria: “La reforma también condujo a un empoderamiento de la gente, a la consolidación de la salud como un derecho, no solo en la jurisprudencia o en la ley, sino también en la mente de las personas. En muchos países de la región, todavía los ciudadanos aceptan pasivamente la imposibilidad de acceder a tratamientos muy costosos (hacen colectas populares, conforman mecanismos informales de aseguramiento, etc.). En Colombia no. Los ciudadanos conocen sus derechos y los exigen con vehemencia. El aseguramiento universal contribuyó a esta realidad política”.  Desde mi punto de vista, este empoderamiento de la gente no ha sido secundario a las bondades de la ley 100 sino al contrario, muchos ciudadanos han tenido que buscar el amparo de la tutela para poder conseguir estudios o medicamentos negados por el sistema de salud como también continuaron el clientelismo, la corrupción y la incapacidad de responder las crecientes demandas sociales.  Otros apuntes del ex ministro muestra otros puntos negativos “el acceso ha aumentado considerablemente en las ciudades, pero no tanto así en las zonas rurales. El sistema colombiano tiene un innegable sesgo en contra de las regiones más apartadas. Algunas desigualdades regionales en los resultados en salud, en la mortalidad materna, por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales, reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud, pero sugieren al mismo tiempo que el sistema ha tenido un impacto desigual.”

“El efecto de la reforma sobre los hospitales públicos tampoco ha sido positivo. Inicialmente la reforma garantizó una fuente directa de financiamiento (los llamados subsidios a la oferta). Igualmente, estableció que las EPS del RS deberían contratar como mínimo 60% del gasto en salud con los hospitales públicos. Los subsidios directos desaparecieron con el tiempo y la contratación exigida ha ido convergiendo hacia los mínimos legales. Con todo, los hospitales públicos, sobre todo los de mayor complejidad, fueron perdiendo importancia. Actualmente más de 70% de la oferta de alta complejidad recae sobre los hospitales privados. La reforma supuso, tal vez erróneamente, que la competencia fortalecería a muchos hospitales públicos. En la práctica ocurrió lo contrario.

En otro aspecto, no se puede negar la relación entre la salud y el narcoparamilitarismo. Acá se evidencian algunas partes de esta relación: Fallos de Justicia y Paz, y declaraciones de desmovilizados han puesto en evidencia la forma en la que, desde finales de los años 90, los paramilitares, en asoció con políticos de las regiones, se tomaron hospitales y EPS para desviar los recursos que debían estar destinados a la salud de los más pobres. El llamado ‘combo’ ─las secretarías de Salud y Educación─ era el botín más preciado para los ilegales, pues reciben millonarias partidas del Gobierno Nacional. Por eso, muchos jefes paramilitares ubicaron en esos cargos a sus fichas, que fueron nombradas por los políticos que ayudaron a elegir.

Según afirma el expresidente Juan Manuel Santos, entre el 2002 y el 2010, los paramilitares saquearon al menos 530.000 millones de pesos de la salud de los colombianos.

Uno de estos casos fue el de la EPS indígena Manexca, que atendía a más de 250.000 usuarios de esas comunidades en los departamentos de Sucre y Córdoba. El líder indígena Pedro Pestana Rojas, quien era su director, fue condenado por aliarse con los paramilitares de los Montes de María, encabezados por ‘Cadena’ y ‘Diego Vecino’, para desviar dineros de la EPS hacia las arcas de las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC).

Otro de los casos emblemáticos en esta materia es el del Hospital Materno Infantil de Soledad, Atlántico, que fue considerado como ‘la caja menor’ de los paramilitares de Édgar Ignacio Fierro, ‘don Antonio’. La justicia documentó que ‘don Antonio’, quien le respondía al capo paramilitar ‘Jorge 40’, tuvo una “infiltración absoluta de las finanzas del hospital, hasta el punto de controlar los nombramientos y los suministros de medicamentos. El dinero era usado, entre otras cosas, para pagar los sueldos de los paramilitares. En los computadores que se le incautaron quedó la evidencia de cómo influía por la vía armada en contratos de otros hospitales y EPS del Atlántico, Magdalena y Bolívar.

Otro caso fue el del exsenador Dieb Maloof en la infiltración de los paramilitares en la salud del Atlántico. Maloof, médico de profesión, fue uno de los primeros condenados por el escándalo de la parapolítica. En el momento de su captura, en el 2006, era considerado un verdadero poder burocrático en las instituciones de salud del Atlántico, especialmente del desaparecido Instituto de Seguros Sociales. Maloof estuvo detenido por un crimen cometido por los paramilitares.

En Córdoba, el jefe paramilitar Salvatore Mancuso puso a Manuel Troncoso, su cuñado, como secretario de Salud en la gobernación de Libardo López Cabrales (2003-2007). La justicia condenó a las cabezas de ese clan político por esos acuerdos con las AUC y Troncoso se acogió a sentencia anticipada. Según las investigaciones, la plata de la salud fue una de las fuentes de financiación del bloque Córdoba.

Mientras al otro lado del país, en los Llanos Orientales, el jefe de las Autodefensas Campesinas de Casanare, ‘Martín Llanos’, impuso varios gobernadores y alcaldes de Casanare con el compromiso de que sus fichas fueran a cargos claves en Salud y Educación.

Nótese cómo aquí los paramilitares coordinan la red, articulan al proyecto a políticos a nivel más alto que el municipal, y lubrican la actividad de los «puentes» («políticos y alcaldes»). Algo similar sucedió con la salud, otra experiencia que permite entender cómo determinados cambios institucionales incidieron tanto sobre la re-estructuración del clientelismo como sobre la entrada de los paramilitares a la vida municipal. La ley 100, un ejemplo canónico de política pública neoliberal, estaba basada en el principio de participación en el sistema de la sociedad civil y de la iniciativa privada, y de la devolución a las municipalidades de la gestión de los hospitales. Los paramilitares, por su parte, estaban vitalmente interesados en el sector salud por dos razones: una militar (que el hospital atendiera a sus enfermos y heridos) y otra económica/política (rentas). La operación de toma del sector salud por parte de los paramilitares, que aún está por narrar, fue gigantesca, y estuvo basada en los diseños institucionales contenidos en la ley 100 y reformas ulteriores. La maquinaria institucional básica está constituida por los siguientes eslabones. En primer lugar, el gerente del hospital era nombrado por el alcalde (a veces en negociación con sus superiores en la red clientelista); en muchos municipios los paramilitares garantizaron que fuera ficha suya. Esto, como se vio, generó renovados problemas de monitoreo (el gerente podía robar no sólo para los paramilitares sino para él mismo o sus amigos). Por otra parte, gracias a la figura de las ARS que eran la interfaz obligatoria con las instituciones prestadoras de salud, los paramilitares crearon poderosas cooperativas que les permitieron hacer jugosos contratos con el municipio. Por último, debido a la focalización en la demanda, esas mismas unidades lograron hacerse a grandes flujos de recursos provenientes del estado central para el régimen subsidiado. Cuarto, y paradójicamente, como los pobres podían obtener el servicio solamente a través de una de aquellas agencias, los paramilitares tuvieron de facto la capacidad de decidir el acceso, lo que les dio la palanca fundamental del mundo clientelista: convertir o presentar servicios del estado como favores.

Como podemos ver nuestros desafíos son muy particulares, tenemos actores que no se encuentran habitualmente en la economía de otros países donde actores ilegales como el narcotráfico, el paramilitarismo y la guerrilla entre otros, han infiltrado al sistema de salud.

La actual problemática de la pandemia ha aumentado el desempleo, lo cual se traducirá en un número mayor de personas que ingresarán al régimen subsidiado.

Las EPS deberían ser estatales y los órganos de vigilancia de estas, deberían estar integradas por comisiones de sociedades científicas y asociaciones de pacientes. Llevar registros con objetivos claros que puedan determinar si la gestión que se está realizando es la adecuada. Se requiere de una justicia fuerte e independiente, que desafortunadamente no parece ser una prioridad del gobierno actual.

Por supuesto no debemos olvidar otros aspectos como la facturación adecuada, la medicina preventiva, la creación de procesos y redes de servicios. Desafortunadamente, con corrupción y clientelismo no hay sistema de salud viable.

Nuestro sistema de salud es inédito, bajo entornos sociales únicos, inherentes a nuestra idiosincrasia, por lo que las soluciones además de adoptar experiencias de otros países, requieren de voluntad política y de una gran sinceridad que lleve los beneficios a la mayoría de los colombianos.

Bibliografía

Tiempo, C. (2015). ¿Por qué Santos dijo que los ‘paras’ saquearon la salud? Retrieved  from https://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-16172000
Gutiérrez Sanín, F. (2015). CONEXIONES COACTIVAS: PARAMILITARES Y ALCALDES EN COLOMBIA. Análisis Político, 28(85), 131-157. doi:https://doi.org/10.15446/anpol.v28n85.56251
Gaviria, A. (2020). Sobre el sistema de salud colombiano – Alejandro Gaviria., from http://agaviria.co/2020/03/sobre-el-sistema-de-salud-colombiano.html