Proyecto de Ley 010 Senado de 2020.

¿Qué posición asumir frente al mismo?

Autor: Fabián Castillo, senador del partido Cambio Radical. Suscrito por cerca de 90 parlamentarios de diferentes partidos y con el respaldo del Gobierno quién envió mensaje de urgencia (lo que implica sesión conjunta de comisiones VII de Cámara y Senado, así como de las plenarias, dándole celeridad a su trámite).

Señala, con razón, el Proyecto de Ley (PL) en su exposición de motivos que a primera vista y por la cantidad de leyes expedidas[1], la adopción de una nueva norma podría considerarse como una reiteración innecesaria, máxime si las Leyes 1122 de 2007, por la cual se hacen modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); 1438 de 2011 que reforma el SGSSS y; más recientemente, la Ley 1966 de 2019, por la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el SGSSS; sumadas todas a la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015, por la cual se regula el derecho fundamental a la salud, norma que subordina y coordina a toda la normatividad vigente desde la Ley 100 de 1993. Por tanto, cualquier reforma que se plantee, debería estar gobernada y dirigida al cumplimiento de la Ley Estatutaria en Salud, no a ajustar una vez más la Ley 100 de 1993.

Señala también la exposición de motivos del PL en comento que, no obstante el esfuerzo realizado, reconoce que aún subsisten evidentes fallas en el sistema reflejados en bajas tasas de utilización de servicios médicos preventivos; altas tasas de utilización de servicios hospitalarios; baja resolutividad en los primeros niveles de atención; altas tasas de remisión a los niveles superiores lo que resulta en congestiones en el nivel de alta complejidad; alta carga de enfermedad de enfermedades crónicas comparados con otros países; fragmentación y desintegración de la atención; brechas territoriales y entre grupos socioeconómicos en términos de estado de salud, acceso a los servicios, calidad de la prestación de servicios; una oferta que no ha crecido al mismo ritmo de la demanda; concentración geográfica de ciertas especialidades; problemas de articulación entre los diferentes agentes; niveles de carteras y deudas crecientes entre los actores; falta de transparencia entre los agentes; baja reputación y credibilidad del sistema, entre otras, las cuáles se ahondan en el desarrollo de la exposición de motivos que el PL pretende subsanar.

Se podrían agregar otras muchas fallas más del actual SGSSS que la pandemia por Covid-19 desnudó, pero nos haríamos demasiado extensos en el diagnóstico, por lo que solo enfatizaremos en el precario estado de la red pública hospitalaria nacional que ha acometido con entereza el manejo de la emergencia sanitaria y, la necesidad imperiosa de fortalecerla y modernizarla a todos sus niveles; así como la necesidad del mejoramiento de las condiciones laborales en el sector de la salud precarizadas y pauperizadas por el modelo de negocio hasta hoy vigente y que el PL pretende mejorar en el capítulo IX sobre dignificación del talento humano en salud, aspectos en los cuales el proyecto de ley debe avanzar con total claridad.

La pandemia evidenció que el país debe contar una red pública fortalecida y extendida a todo el territorio nacional como primer mecanismo de respuesta en cabeza del Ministerio de Salud como ente rector. Así mismo, que debe contar con equipo humano suficiente, en las mejores condiciones laborales y de protección de sus riesgos laborales, preparado y actualizado para satisfacer las necesidades de atención en salud de la población en sus fases de promoción, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento, rehabilitación y paliación cuando esta sea necesaria, como lo predica el artículo 15 de la citada Ley Estatutaria en Salud.

Por otro lado, existe un problema grave que ha padecido el Sistema de Salud, desde siempre, y es la falta de adecuado flujo de los recursos. La intermediación financiera que representa el paso obligado del dinero público por las EPS, ahora Aseguradores en Salud (AS), genera sobrecostos y falta de oportunidad en los pagos que afecta directamente la operación del Sistema, dado que, la atención de los pacientes está sometida a las negociaciones de contratación entre aseguradores y prestadores del servicio y a los sistemas de pagos que se establezcan. Negociaciones en las cuales las EPS han tenido (y al parecer seguirán teniendo) posición dominante en el proceso.

Ha continuación haremos un análisis, capítulo por capítulo para mayor claridad de su contenido.

Capítulo 1: GENERALIDADES.

Busca reafirmar el derecho a la salud y su cumplimiento a través del Sistema y sus funciones esenciales, que son la salud pública como base, el aseguramiento y gestión del riesgo por parte de todos los actores y la prestación de los servicios desde la prevención, promoción y mantenimiento de la salud.

• El proyecto aclara las diferencias entre el SISTEMA DE SALUD (definido en el artículo 4° de la Ley 1751 de 2015, bajo un criterio amplio, pues cobija todos los principios y normas, políticas públicas, instituciones, competencias y procedimientos, facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiación, controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud) y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).  El Sistema de Salud va más allá del SGSSS. El SGSSS es una parte del Sistema de Salud, por tanto, no son sinónimos y no deben confundirse.

Este aspecto, tiene como consecuencia la de reconocer que el sistema de aseguramiento o los regímenes de excepción o especiales deben, como mínimo, allanarse en sus reconocimientos, a los del Sistema de Salud, todo bajo la rectoría del Estado.

• Territorialización del Sistema de Salud. Creación de la Áreas Territoriales de Salud –ATS, las cuales pueden sumar varios departamentos. Fortalece el papel de las aseguradoras; mientras mengua la rectoría de las entidades territoriales.
• Garantía del derecho fundamental a la salud. Se desarrolla a partir de una política pública en salud, que incluye un modelo de atención primaria con enfoque familiar y comunitario, un esquema de operación del aseguramiento y de prestación de los servicios para proveer un Plan Único de Salud (PLUS). Unificación de regímenes ya establecida por la Corte Constitucional desde la Sentencia T760 de 2008.

Capítulo 2: SALUD PÚBLICA.

Planear la salud pública como la base y objetivo central del sistema, por medio de mecanismos e instrumentos de planeación y gestión de la salud pública a nivel colectivo e individual, desde los territorios.

• Plan Nacional de Salud Pública -PNSP por cinco (5) años. La Comisión Intersectorial de Salud Pública, creada por la Ley 1438 de 2011, será la encargada de hacer el seguimiento al cumplimento del PNSP.
• Plan Básico de Promoción y Prevención y Gestión de riesgos colectivos. Con base en las metas y acciones definidas en el PNSP, el MSPS definirá el conjunto de acciones a ser cubiertas a nivel nacional y por cada entidad territorial. Este plan se actualizará cada dos (2) años.
• Planes Territoriales de Salud. Caracterizar los principales riesgos epidemiológicos de la población y definir las acciones promocionales, preventivas y de alta externalidad que deberán efectuase en el respectivo territorio de forma articulada con las AS, formulado y evaluado anualmente.

Capítulo 3: GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO.

El aseguramiento y gestión del riesgo como función esencial a cumplir por parte de las nuevas Aseguradoras en Salud, que implica atención primaria, la coordinación de la atención y la evaluación de las intervenciones sobre la salud de los individuos y su familia, a través de un Plan Único de Beneficios en Salud (PLUS).

• Agrupador Único Nacional. El MSPS definirá un Agrupador Único Nacional con capacidad de integrar procedimientos a partir de diagnósticos en episodios de atención para el manejo de la enfermedad en los diferentes ámbitos de atención. Este agrupador será utilizado para la evaluación integral de la gestión clínica y la estandarización de los mecanismos prospectivos de pago alrededor del manejo de enfermedad y procedimientos quirúrgicos entre las AS y la IPS.

Capítulo 4: ASEGURAMIENTO

Busca fortalecer el aseguramiento, salvaguardar el equilibrio financiero y retirar del sistema a las EPS ineficientes, por medio de un proceso de depuración progresivo.

• Las EPS ajustarán su denominación legal a Aseguradoras en Salud (AS) atendiendo su objeto esencial definido en las Leyes 1438 de 2011 y 1122 de 2007. No obstante, el cambio de nombre implica conservar las funciones de aseguramiento, se avanza en convertir las EPS en simples aseguradoras comerciales, olvidando definitivamente lo que una vez fueron los seguros sociales.
• Depuración del aseguramiento. Con base en el cumplimiento de la habilitación técnica y financiera de las AS y los planes de cumplimiento aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud, esta diseñará e implementará, dentro del año siguiente a la entrada en vigencia de la presente ley, un plan de depuración del aseguramiento, revocando la habilitación en los casos que corresponda.
• Cuando una aseguradora sea liquidada, las AS receptoras de la población afiliada, reconocerán al Sistema un valor transferido a la ADRES por cada usuario asignado, que definirá el Ministerio, equivalente al gasto de administración y mercadeo no asumido en virtud de la asignación.
• Régimen único de salud. Los regímenes contributivo y subsidiado se integrarán, en un periodo de dos (2) años, en un único régimen con beneficios equivalentes para toda la población (PLUS). Dentro de ese lapso, se establecerá una compensación por maternidad, para las mujeres beneficiarias del subsidio total de salud o las de contribución solidaria.
• Unidad de Pago por Capitación. La UPC será reconocida a las AS en función de un componente fijo, establecido de acuerdo a su riesgo individual y otro componente variable con base en el cumplimiento de resultados en salud, en un lapso no mayor a 6 meses.
• Gastos de administración. El MSPS definirá el porcentaje de la prima de aseguramiento que podrá ser usada en gastos de administración. Este porcentaje no podrá superar el 8% de la prima de aseguramiento.
• Territorialización del aseguramiento. El aseguramiento estará circunscrito en Áreas Territoriales de Salud (ATS) mediante la integración de áreas de confluencia departamental y regional, de acuerdo con la reglamentación que el MSPS expida.
• Los servicios de salud en zonas territoriales de baja densidad o alta dispersión geográfica de la población, limitado flujo de servicios y accesibilidad, bajo desarrollo institucional o de capacidad instalada, podrán ser prestados por una única AS.

Capítulo 5: MODELO DE ATENCIÓN

Un modelo enfocado en el nivel primario, con enfoque familiar y comunitario, territorializado y con énfasis en salud familiar, con capacidad resolutiva de más de la mitad de las patologías. Toda persona estará adscrita a un prestador primario y a un médico con enfoque de familia y comunidad altamente resolutivo, de su libre elección, ubicado cerca al lugar de residencia o trabajo, de acuerdo con la reglamentación que el MSPS expida.

La coordinación de la atención individual primaria y complementaria estará a cargo de las AS y deberá ser ejecutada de manera integrada por los diferentes miembros de su red de servicios.

La prestación de servicios primarios en red se debe garantizar en el ámbito local, la prestación de servicios complementaria y por centros de excelencia se brindará en el ámbito de las ATS.

Capítulo 6: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Para superar la fragmentación estructural que afecta la atención de los pacientes y la transparencia financiera del sistema, se plantea la prestación de servicios a través de redes integrales de servicios, compuestas por prestadores con funciones diferenciadas e integradas bajo un modelo de atención, un único plan de beneficios y la interoperabilidad de la información sanitaria a lo largo del sistema.

• Las redes estarán articuladas por niveles de atención a través de las redes de Prestadores Primarios, Prestadores Complementarios y Centros de Excelencia.
• La prestación de los servicios al interior de las Redes Integrales de Servicios no requerirá de la autorización por parte de los AS.

Capítulo 7: HOSPITALES PÚBLICOS

Seguirán funcionando como ESE, podrán estar a cargo de más de una entidad territorial. Se propenderá por la auto sostenibilidad de Empresas Sociales del Estado, por medio de la reestructuración, fusiones y límites en la tercerización de servicios de éstas.

• Si la venta de servicios no financia la prestación, recibirán subsidios de oferta.
• Política Nacional de Alianzas Público Privadas en Salud. Implica el riego de las APP en aquellos sitios de operación rentables; mientras se dejaría al Estado los sitios cuya financiación requiera subsidios de oferta.

Capítulo 8: TRANSACCIONALIDAD Y MECANISMOS DE PAGO

En virtud de la unificación de los regímenes, el Ministerio establecerá las condiciones y porcentajes en los que deberán ser contratados los servicios con la red pública de los ingresos recibidos por las AS, lo que deberá incluir las RIAS.

Capítulo 9: TALENTO HUMANO EN SALUD

Establece políticas, mecanismos e instrumentos para la generación de capacidades de talento humano en salud.

• Sistema de información de disponibilidad del Talento Humano en Salud.
• Programa Nacional para el Ingreso a especialidades clínicas, quirúrgicas y diagnósticas en medicina.
• Oferta de programas de especialidades clínicas, quirúrgicas y diagnósticas en medicina.
• Denominaciones de especialidades médicas.
• Currículo Único de Medicina Familiar.
• Programa de Formación continua en competencias en medicina general.

La observación en este aspecto, es la invasión de la autonomía universitaria.

Capítulo 10: DIGNIFICACION LABORAL DEL TALENTO HUMANO EN SALUD

• Salud en el trabajo y condiciones de espacios laborales.
• Estabilidad del personal de la salud por el trabajo desarrollado.
• Desarrollo, formación, capacitación, actualización de los saberes e investigación.
• Bienestar social.
• Respeto a las jornadas laborales y el descanso.
• Incentivos.
• Remuneración.
• Formalización laboral y respeto por los derechos salariales y prestacionales.
• Viabilidad del servicio de salud respetando los derechos del talento humano en salud.
• Diálogo social continuo y permanente.
• Prohibición de tercerización laboral para el Talento Humano en Salud.
• Facultades extraordinarias, por el término de seis (6) meses, para expedir las normas que regulen el régimen laboral aplicable a los servidores públicos vinculados a las ESE.

Los enunciados como principios son inobjetables, el asunto es que no se define cómo se hará, ni con qué recursos, todo queda a las facultades extraordinarias en las que no se incluyó la concertación tan esquiva en esta administración.

Capítulo 11: FINANCIACIÓN Y SOSTENIBILIDAD

Las medidas de sostenibilidad van orientadas a la creación de Fondos de Financiación de Nuevas Tecnologías, de manera que controlen los recobros por conceptos no UPC y la creación de un Fondo de Garantías del sector salud que, financiado con recursos de las EPS, tendrá capacidad de respuesta ante eventos financieros de estas entidades.

• Plan de estabilización y fortalecimiento del aseguramiento en salud. Finalizado el Acuerdo de Punto Final, todas las AS y las IPS, deberán presentar un Plan el que se detallen: i) las acciones de la entidad para alcanzar los estándares de calidad financiera y técnica dispuestos en la norma; ii) los criterios para el reconocimiento, medición, revelación y presentación de los hechos económicos relacionados con el deterioro contable; y iii) los criterios para unificar y armonizar las normas contables.
• Programa de saneamiento financiero del SGSSS. La Superintendencia Nacional de Salud implementará un programa de saneamiento financiero de las deudas entre Aseguradoras y Proveedores, que contemple las acreencias en mora mayores a 90 días.
• Giro directo de la UPC. Los recursos de la UPC serán girados directamente por la ADRES a los prestadores, proveedores, operadores logísticos y otros agentes del sistema y bajo las reglas que defina el Ministerio de Salud.
• Creación del Fondo de Garantías del Sector Salud. Será una entidad del nivel descentralizado, adscrita al MSPS, con personería jurídica, autonomía administrativa, presupuestal y patrimonio independiente, sometida al derecho público y vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia. Deberán inscribirse obligatoriamente en el Fondo, las AS e IPS, quienes pagarán derechos de afiliación. Tendrá por objeto garantizar la continuidad de prestación de servicios de salud al usuario cuando esta pueda verse amenazada.
• Se ajusta el impuesto al consumo de cigarrillos y tabaco elaborado.
• Se ajusta el límite máximo del salario base de cotización para el sector salud, para trabajadores del sector público y privado, será hasta de 45 SMMLV. Esta base será independiente a la base máxima de cotización que existe en el Sistema General Seguridad Social en Pensiones.

No obstante, durante la pandemia por COVID-19, la Procuraduría General de la Nación señaló que las EPS adeudan a las clínicas privadas $28 billones y a los hospitales públicos $11,4 billones. Deuda creciente, tan indeterminada como histórica, cuya solución definitiva no se ve en el proyecto de ley 010.

Conclusiones

Desde el punto de vista político en el sector de la salud la posición dominante ha sido de rechazo. Más de 120 organizaciones gremiales y sindicales de la salud, de trabajadores, de usuarios de los servicios de salud, presentaron ante el Congreso de la República, una solicitud de archivo del Proyecto de Ley 010 de 2020 Senado, con una serie de motivaciones; entre ellas, que, una vez revisado cuidadosamente el proyecto, observan que no es cierto, como se anuncia, que desarrolle la Ley Estatutaria de Salud, sino que es un nuevo retoque a la Ley 100 de 1993.

La Academia Nacional de Medicina (ANM) emitió concepto con base en algunas observaciones generales que resumimos:

1. Considera que ya se han realizado algunos ajustes a la Ley 100/93, como las leyes 1122 y 1438 que, finalmente, no se han cumplido completamente. Se requiere, entonces, que una propuesta de reforma al sistema de salud esté orientada a reglamentar e implementar la Ley 1751 de 2015 o Ley estatutaria.
2. Observa que se conserva la intermediación en el Sistema de Salud y que la atención de pacientes y de usuarios seguirá sometida a las negociaciones de contratación entre IPS y AS y a la voluntad de pago de las AS a las IPS que ha sido uno de los principales problemas del actual sistema.
3. Considera que el enfoque de cualquier reforma al sistema de salud colombiano debe estar orientado a lograr un mejor resultado final de salud para la población.
4. Considera que el actual sistema de salud presenta debilidades y deficiencias y que un proyecto de ley debe estar orientado a presentar soluciones e implementar cambios que conduzcan a mejorar el Sistema de Salud de Colombia.
5. Se aprecia, como puntos positivos del PL 010, que se unifican los regímenes contributivo y subsidiado lo cual acaba con la segmentación del sistema, pero queda el desafío que toda la población acceda a una igual calidad. Importante, sin embargo, hacer una evaluación clara de los costos y definir cómo se financiará un solo plan de salud.
6. Un avance importante es la formación de redes, cada vez más integradas, en el que el rol de las aseguradoras se vaya simplificando a realizar actividades financieras. Se han ido creando redes integrales, pero solo en el sector público, se requiere que también se vincule el sector privado.
7. Este proyecto de Ley abre el espacio para las modalidades de contratación prospectiva diferentes a la capitación, como lo plantea en el artículo 39.
8. La ANM recomienda que en el PL010 considere desarrollar modelos de APS desde la perspectiva de los usuarios. Además, tener en cuenta que la APS no se volverá real si los profesionales de salud no están capacitados para APS, es decir a tener capacidad de resolutividad y coordinación con los niveles especializados. No se ven avances en Atención Primaria, falta volver más practica la aplicación de APS, incluyendo la intersectorialidad a la que hace referencia el proyecto de ley, las visitas domiciliarias, los equipos multidisciplinarios, la participación comunitaria y la actualización tecnológica.
9. A la ANM le preocupa que la territorialización corra el riesgo del manejo político y sea propensa a la corrupción. Una vez más se intentará llegar al punto medio entre el enfoque territorial y el de poblaciones (aseguramiento), pero no está claro por qué esta vez sí va a funcionar. Un elemento clave para que esta complementariedad funcione es la voluntad política y las capacidades de gestión de las autoridades territoriales.
10. En el PL 010 se recomienda fortalecer y dejar con toda claridad el volver al subsidio a la oferta para hospitales que no pueden sostenerse con venta de servicios por encontrarse en municipios pequeños, sin suficientes recursos y pocos habitantes.
11. Teniendo en cuenta que la contratación de personal por prestación de servicios no está autorizada para actividades misionales, la ANM considera de relevancia que el personal de salud tenga contrato laboral y ve muy positiva la prohibición a la tercerización laboral.

En resumen, el Proyecto de Ley 010 de 2020 Senado ajusta y profundiza el Sistema actual (Ley 100 de 1993), fortalece a las ahora denominadas Aseguradoras (AS), recoge la normatividad vigente desarrollada a través de anteriores reformas a la salud como las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, el Plan Nacional de Desarrollo del gobierno actual e invoca la Ley Estatutaria en Salud, la cual al final del día solo toca tangencialmente. No es un proyecto de Ley para desarrollar la Ley Estatutaria en Salud, es un proyecto para profundizar el desarrollo del SGSSS.

En tal sentido, nos parecería un gran desperdicio del momento histórico, político, social e incluso anímico que el país vive en favor de una verdadera reforma al Sistema de Salud, que no incorpora las lecciones aprendidas en 27 años de vigencia de la Ley 100 de 1993, ni toma en cuenta los aprendizajes que en salud pública la pandemia nos ha venido enseñando.

Por tal razón, no deberíamos caer en la trampa del discurso elocuente y ponernos a discutir el articulado, sino, rechazar el proyecto en su conjunto y exigir una ley que reglamente y aplique real y efectivamente la Ley Estatutaria 1751 de 2015, para garantizar en el país el derecho fundamental a la salud.

Herman Redondo Gómez MD

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[1] Al respecto el PL señala que pueden considerarse, entre otras, las Leyes 972 de 2005, referida a normas para mejorar la atención de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida; 1164 de 2007, o Ley de Talento Humano en Salud; 1257 de 2009, sobre protección a las mujeres; 1275 de 2009, sobre enanismo; 1295 de 2009, atención integral a niñas y niños SISBÉN I, II y III; 1335 de 2009, control del consumo de tabaco; 1355 de 2009, sobre obesidad; 1384 de 2010, atención integral al cáncer; 1388 de 2010, niños con cáncer; 1392 de 2010, enfermedades huérfanas; 1414 de 2010, de atención a la epilepsia; 1566 de 2012, sobre sustancias sicoactivas; 1616 de 2013,  “Ley esperanza”, sobre salud mental; más las Leyes 1639 de 2013, crímenes con ácido; 1804 de 2016, de atención integral a la primera infancia; 1799 de 2016, sobre procedimientos estéticos y quirúrgicos; 1850 de 2017, protección al adulto mayor; 1917 de 2018, sobre residencias médicas y; 1980 de 2019, sobre tamizaje neonatal. Todas referidas al Sistema de Salud que, acumuladas, generan una verdadera colcha de retazos en el sector.