¿Qué trae de nuevo?

Ponencia para primer debate del PL 010 Senado y 425 Cámara

Por: Herman Redondo Gómez, miembro de la Junta Directiva del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá.

El Gobierno Nacional, junto con Cambio Radical y el Centro Democrático, continua con redoblado empeño en hacer ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, vigente desde 1993 cuando se expidió la Ley 100 y, ajustado posteriormente en 2012 con la Ley 112 y, en 2011, con la Ley 1438. Este Proyecto de Ley –PL, representa entonces un tercer ajuste a la Ley 100 de 1993, sin tocar su esencia, es solamente un ajuste funcional a la operación general del SGSSS.

En estas páginas de Salud al Día ya hemos analizado el PL original 010 Senado/2020, por lo que en este especio, miraremos qué se plantea de nuevo en la ponencia para primer debate que cursa con celeridad en comisiones VII conjuntas de Cámara de Representante y Senado de la República, por tener mensaje de urgencia del Presidente de la República. La ponencia para primer debate, al ser un PL de iniciativa parlamentaria (Cambio Radical), fue concertada con el Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS, que la respalda, como lo expresó el Ministro de Salud, Dr. Fernando Ruiz, en el curso del primer debate, el pasado 13 de marzo.

Cambio del concepto de territorialización por el de regionalización.

No es un juego de palabras, la territorialización se expresaba como obligatoria, de tal manera que el Sistema de Salud, desde las acciones promocionales, pasando por el aseguramiento del riesgo y la operación de redes hasta la prestación del servicio de salud, tendría como principio la territorialización y se creaban las Áreas Territoriales de Salud (ATS) mediante la integración de áreas de confluencia departamental y regional a partir de las entidades territoriales.

En la ponencia, este concepto cambia y pasa a ser optativo, de tal manera que el Sistema de Salud podrá organizarse por regiones,por lo que se ajustará a las distintas condiciones, necesidades y problemas en salud de las poblaciones residentes en cada región. Lo que hace plantear la pregunta de cómo será la gobernanza de tal integración regional, como lo veremos más adelante con la integración de redes regionales.

Garantía del Derecho Fundamental a la Salud.

La garantía del goce efectivo del derecho fundamental a la salud es el núcleo central de la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015 (en adelante LES), la cual como vemos a lo largo del PL, es invocada, más no aplicada ni desarrollada.

El PL aplaza o deja en vilo la garantía de este derecho fundamental a una política pública de salud que deberá promulgar el MSPS dentro del año siguiente a la aprobación de la Ley, la cual deberá incluir, un modelo de atención, un esquema de operación del aseguramiento, así como la prestación de servicios que requiera la población, definiendo explícitamente las exclusiones contenidas en artículo 15 de la LES.

¡EL PL no define cómo el Sistema de Salud garantizará el derecho fundamental a la salud… y se atreven a afirmar que desarrolla la Ley Estatutaria en Salud!

Capítulo II: Seguridad y Emergencia Sanitaria.

Todo este capítulo es nuevo y, se centra en dos conceptos centrales: Seguridad Sanitaria y declaratoria de Emergencia Sanitaria.

Seguridad Sanitaria. Es el deber del Estado garantizar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de servicios de salud, las tecnologías, el recurso humano y financiero para la atención de la población residente en el territorio nacional en los términos de los artículos 6°, 9° y 20° de la LES, tanto en tiempos de calma, como cuando se presenten situaciones de emergencia sanitaria, local o global.

• El MSPS, previo concepto favorable del CONPES formulará, en un lapso no mayor a (1) año, una Política Pública de Seguridad Sanitaria Intersectorial y crea la Comisión Intersectorial para el Seguimiento y Evaluación de esa política, olvidando que tal comisión, con el mismo nombre y funciones similares, ya fue creada por La Ley 1438/2011, pero que no ha funcionado.
• El MSPS propiciará el fomento de la capacidad nacional para la producción y acceso a principios activos, medicamentos y tecnologías en salud. Hasta el año 2000, Colombia producía algunas vacunas, desafortunadamente, decidieron que era mejor comprarlas y, ahora dependemos 100% de la industria farmacéutica internacional, con las consecuencias que hemos padecido durante la presente pandemia.

Emergencia Sanitaria. El MSPS declarará la emergencia sanitariacuando se presenten situaciones por riesgo de pandemia o epidemia declarada, insuficiencia o desabastecimiento de bienes o servicios de salud o eventos catastróficos que afecten la salud colectiva.

El acto por medio del cual se declara la emergencia sanitaria deberá estar motivado.

El MSPS, como ente rector, determinará las medidas requeridas para mitigar, evitar, controlar y superar las circunstancias que generaron la emergencia sanitaria dentro de un plan de gestión que deberá incorporar la articulación con los sectores del nivel nacional.

En este capítulo, se vuelven permanentes todas las medidas que ha adoptado por Decreto el MSPS para la atención de la pandemia, lo que muchos consideramos innecesario, dado que, el Ministerio como ente rector está en la obligación de hacerlo, si necesidad de una Ley.

Salud pública.

Poco cambia la ponencia, frente al PL original, salvo que se regresa al Plan Decenal de Salud Pública y no quinquenal, como se proponía.

Tipología de las direcciones territoriales de salud (nuevo). El MSPS establecerá la tipología de las DTS con base en los siguientes elementos, entre otros:

1. Características demográficas y poblacionales de la ET.
2. Comportamiento epidemiológico de la población.
3. Número y características de los prestadores de servicios ubicados en la ET.
4. Determinación de los recursos humanos, físicos y tecnológicos
5. Monto de los recursos financieros.

Lo anterior, con el fin de definir los perfiles de los directores de las direcciones territoriales de salud.

Gestión Integral del Riesgo.

La Nación y las ET serán responsables de las intervenciones para el manejo del riesgo colectivo.

• Las EAPB, a través de su red, se concentran en la gestión de los riesgos individuales.
• LasARL deberán coordinar las acciones relacionados con los riesgos laborales de sus afiliados.
• Las IPSson responsables de prestar los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, de conformidad con los contratos celebrados con las EAPB y, en lo colectivo, de conformidad con los contratos celebrados con las ET.
• Las personas y comunidades tienen el deber del auto cuidado, realizando las acciones de promoción y mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad, así como seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud, la adherencia al tratamiento, el cumplimiento de citas y demás orientaciones.

De otro lado, la versión original, planteaba un agrupador único, con capacidad de integrar procedimientos a partir de diagnósticos en episodios de atención para el manejo hospitalario de la enfermedad y los procedimientos quirúrgicos provistos en el ámbito hospitalario.

En la ponencia, se habla ahora es de un Agrupador múltiple, con capacidad de integrar procedimientos a partir de diagnósticos en episodios de atención para el manejo hospitalario de la enfermedad y los procedimientos quirúrgicos provistos en el ámbito hospitalario. Se define que sean múltiples agrupadores ante la limitación técnica de un único agrupador, según se aclara en la exposición de motivos.

Esta figura recuerda los PIDAS (paquetes integrales de servicios de salud) que en su tiempo impulsó Juan Luis Londoño (QEPD) o, como se les denomina más recientemente, GRD (grupos relacionados de diagnóstico; para facilitar la compraventa de servicios de salud entre EAPB e IPS.

Aseguramiento

Se evidencian varios cambios: Las EPS conservarán sus nombres y sus funciones, así como más globalmente las EAPB (empresas administradoras de planes de beneficios).

Llama la atención que se elimina la Depuración del aseguramiento por considerarla inconveniente que, con base en el cumplimiento de la habilitación técnica y financiera de las EAPB y los planes de cumplimiento aprobados por la Súpersalud, se implementaba, un plan de depuración del aseguramiento, revocando la habilitación en los casos que corresponda; que se necesita, dado que no son pocas las EAPB que no cumplen con los pagos, ni con la garantía del derecho fundamental a la salud de sus afiliados.

Se modifica el concepto de régimen único en salud y se cambia por beneficios únicos en salud. Tanto el régimen contributivo –RC, como el régimen subsidiado –RS, cubrirán los mismos beneficios en salud, teniendo en cuenta las exclusiones previstas en el artículo 15 de la Ley 1751/2015. La UPC se igualará en un período de dos años contados a partir de la vigencia de la ley, de ser aprobada.

Financiación del Plan de Beneficios en Salud -PBS.El MSPS, en un plazo de 18 meses, definirá los servicios y tecnologías en salud que se deberán financiar con cargo a la UPC y determinará la forma de financiación de las tecnologías de alto costo y baja frecuencia de uso que no queden financiadas por la UPC (artículo 30).

Hay que hacer en este punto, varias consideraciones: PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD, ni es Plan, ni son Beneficios.

El artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud, no creó un plan, lo que dijo es que el Sistema de Salud garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

En todo caso, TODAS las prestaciones en salud están incluidas y se financiarán con recursos públicos, CON EXCEPCIÓN de servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios:

“a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación; f) Que tengan que ser prestados en el exterior”.

Dicho, de otra forma: todo está incluido, salvo estas 6 excepciones. Entonces, NO HAY PLAN. Y si lo hubiera NO SERÍA DE BENEFICIOS, SINO DE DERECHOS.

La concepción del PL es revivir el concepto del POS y NO POS, ahora PBS y NO PBS.

El artículo 15 de la LES, nunca hizo referencia a los servicios y tecnologías en salud que se deberán financiar con cargo a la UPC excluye las tecnologías de alto costo y baja frecuencia de uso. El artículo 30 de la ponencia, va en total contravía de lo dispuesto en la Ley Estatutaria en Salud.

UPC.

El MSPS definirá el valor anual de la UPC, la cual tendrá un componente fijo y uno variable.

El componente fijo deberá ser suficiente para la adecuada protección integral de la salud de los afiliados y beneficiarios; es decir, deberá cubrir el mal denominado PBS.

Adicionalmente, se reconocerá un componente variable de incentivos, con base en:

• La progresividad en la implementación de las RIAS de promoción y mantenimiento de la salud y materno perinatal y las que se definan como prioridad de cada EAPB, de conformidad con las necesidades y problemas en salud de su población afiliada.
• El cumplimiento de indicadores de resultados en salud, definidos en las RIAS, obligatorias y las adoptadas por cada EAPB.

Llama la atención, que haya incentivos por hacer lo que las EAPB tienen que hacer con los recursos públicos que reciben para garantizar el PBS.

Los recursos que se obtengan por el componente variable deberán ser reconocidos de igual forma a la red de prestadores involucrada en la atención de la población de cada una de las RIAS.

Prestación de los servicios de salud.

Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. Las direcciones territoriales de salud habilitarán las redes de prestación de servicios de su jurisdicción y el MSPS, habilitará las redes de prestación de servicio a nivel regional.

• Estas redes serán vigiladas y controladas por la Súpersalud.
• Los prestadores primarios en lo ambulatorio contarán con el apoyo de especialistas en medicina familiar y comunitaria y especialidades básicas relacionadas con el comportamiento epidemiológico de la región.
• La prestación de los servicios por parte del prestador primario al interior de las redes primarias de servicios no requerirá de autorización por parte de las EAPB.
• Prestadores complementarios.
• Centros de Excelencia.
• Las empresas sociales del Estado –ESE podrán emprender procesos de integración estructural de varias ESE, en una única razón social a cargo del departamento, distritos, municipios o de asociación de municipios.
• Los procesos de integración funcional mediante diversos tipos de acuerdos de voluntades podrán mantener la figura de las ESE individuales con diversas razones sociales.
• las ESE que no tengan sostenibilidad financiera por dificultades administrativas o técnicas, deberán reestructurarse, fusionarse o adoptar otros mecanismos para alcanzar la viabilidad financiera y de servicios.
• Si la venta de servicios por condiciones del mercado no financia la prestación de servicios de salud, las ESE podrán recibir subsidios de oferta.

Talento Humano en Salud. Contempla:

• Sistema de información para la gestión, planificación y formación del Talento Humano en Salud.
• Oferta de programas de especialidades clínicas, quirúrgicas y diagnósticas en medicina: Incentivos a las instituciones de educación superior –IES.
• Denominaciones de especialidades médicas.
• Incentivos a la formación y práctica de las especializaciones en Salud Familiar y Comunitaria y Medicina Familiar.
• El Capítulo IX del proyecto original Dignificación laboral del talento humano en salud, se elimina. Aunque se mantiene la prohibición de tercerización laboral para el Talento Humano en Salud, no se soluciona lo más grave en materia de talento humano: los contratos por orden de prestación de servicios –OPS, lo cual ha soslayado la relación laboral formal y ha precarizado el empleo en el sector.

Fondo de Garantías del Sector Salud.

Al cual deberán inscribirse obligatoriamente las EPS y de forma voluntaria las IPS y otros proveedores de servicios y tecnologías en salud. Este Fondo se autofinancia por sus afiliados. NO HAY RECURSOS NUEVOS, incluso las EPS lo ven simplemente como un gasto adicional.

Legalización de los Conglomerados Empresariales en Salud (artículo 60).

• Permite la Integración vertical y horizontal, tal como la concibió el Dr. Palacino en Saludcoop que llegó a tener más de 40 empresas activas, en las cuales Saludcoop tenía una participación societaria superior al 85% o 90% (Comidas, TIC, equipos de futbol, colegio, etc.); mientras la EPS daba pérdidas, las empresas privadas daban excedentes, lejos de la incómoda mirada de los organismos de control, dado que dichas empresas ya eran privadas.
• Tal como está concebido, con una sola empresa de salud que forme parte del Holding, se constituye el conglomerado, permitiendo el ingreso de inversionistas que no son actores del Sistema de Salud, quienes lógicamente, con sus “capitales golondrinas”, vendrán habidos de participar en la nueva oportunidad de negocio que se les abre; seguramente no motivados con espíritu altruista de mejorar las condiciones de salud del pueblo colombiano.

CONCLUSIONES:

• El PL NO ES UN CAMBIO ESTRUCTURAL DE LA LEY 100, SINO QUE LE INTRODUCE ALGUNOS AJUSTES FUNCIONALES A LA MISMA, PARA PROFUNDIZAR EL MODELO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, FUNDAMENTALMENTE PRIVADO.
• LAS EPS, NO SOLO NO CAMBIAN DE NOMBRE NI DE FUNCIONES, SINO QUE SE SALEN FORTALECIDAS Y SE ELIMINÓ EL ARTÍCULO QUE LAS DEPURABA.
• EL PL MANTIENE LA INTERMEDIACIÓN FINACIERA, POR TANTO, NO AGILIZA EL FLUJO DE RECURSOS EN EL SECTOR.
• El PL NO TRAE RECURSOS NUEVOS AL SECTOR.
• EL PL NO DESARROLLA LA LEY ESTATUTARIA EN SALUD.
• El PL NO FORTALECE LAS ET NI A LA RED PÚBLICA DE SERVICIOS QUE, EN LA PRÁCTICA, SON LAS ENTIDADES QUE HAN DADO LA MAYOR RESPUESTA FRENTE A LA EPIDEMIA.
• EL PL NO MEJORA LAS CONDICIONES DE VIDA Y DE TRABAJO EN EL SECTOR DE LA SALUD. NO DA SOLUCIÓN AL TEMA DE LAS OPS.
• AL CONTRARIO, SE ELIMINA EL Capítulo IX. Dignificación laboral del talento humano en salud.
• SE MANTIENE EL CONCEPTO DE LOS CONTENIDOS DEL PBS Y NO PBS, EN CONT DEL ARTÍCULO 15 DE LA LEY ESTATUTARIA EN SALUD.
• EL PL nos parece un gran desperdicio del momento histórico, político y social que el país vive en favor de una verdadera reforma al Sistema de Salud, que incorpore las lecciones aprendidas en 27 años de vigencia de la Ley 100/1993, los principios y directrices de la Ley Estatutaria en Salud e incluir los aprendizajes que en materia de salud pública la pandemia nos ha venido enseñando.
• POR TANTO, LA RECOMENDACIÓN CONSECUENTE ES SU ARCHIVO.

HEREGO/