COVID-19 Y COMPROMISO RENAL EN PEDIATRÍA

Autores: Fabio Lancheros Naranjo, Juan José López Pérez, Diocel Lancheros Delgadillo.

La enfermedad por Covid-19 está mostrando un cuadro pandémico severo con alta mortalidad. Según estadísticas de la OMS a la fecha 10 de mayo de 2021 se han reportado 3.287.082 muertes en el mundo y un total de 157.897.763 casos confirmados (1). Inicialmente el COVID-19 se consideró una enfermedad respiratoria, pero posteriormente se detectó la afectación de otros sistemas (2).  

En la fisiopatología de la enfermedad se ha encontrado que los receptores enzima convertidora de angiotensina II (ACE 2) que están localizados en el tracto respiratorio inferior de los humanos son los receptores celulares para SARSCoV-2, agente etiológico, ya que el virión cuenta con S-glucoproteína en la superficie del coronavirus que es capaz de unirse al receptor ACE 2 de las células humanas (3). Esta unión conduce a la endocitosis del complejo SARS-CoV-2 y ACE2, lo que resulta en la entrada del virus en la célula. Además, esto provoca un desequilibrio en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, favoreciendo un estado inflamatorio, oxidativo y de vasoconstricción (4). La ACE2 también está en otros órganos con alta expresión como en el íleon y el riñón, seguida de los adipocitos, el corazón, el tronco encefálico, los enterocitos del intestino delgado, el estómago, el hígado y la vasculatura, lo que genera más posibilidades de manifestaciones extrapulmonares dentro de ellas las renales (5).

El daño renal debe considerarse bajo dos aspectos: con o sin lesión renal previa. Posiblemente la lesión renal aguda (LRA) por SARS-CoV-2 sea multifactorial (6), por invasión directa ya que el virus se ha detectado en el riñón y la orina (7). Por otra parte está presente la inestabilidad hemodinámica donde los síntomas gastrointestinales previos (diarrea, vomito, paso a tercer espacio) y el deficitario estado de hidratación con frecuencia están asociados a la LRA; hay que anotar al respecto, que el 37% de los niños que se hospitalizan y presentan LRA se debe a una baja ingesta de líquidos, sugiriendo lesión prerrenal (7)(8). En los pacientes más comprometidos se observa disregulación del sistema inmune y un estado procoagulante, ya que la tormenta de citocinas desencadenada por el COVID-19 genera lesión microvascular, activación de macrófagos, hipercoagulabilidad, activación del complemento y plaquetas, lesión de células endoteliales y reclutamiento leucocitario con incremento de la respuesta inflamatoria (2)(7)(10). Todo lo anterior lleva a daño multisistémico, incluyendo afectación renal, especialmente a nivel tubular (9)(10). La interacción del choque hipovolémico con el estado hiperinflamatorio parecen ser causa de la mayoría de las LRA (9), debiéndose agregar, en algunos casos, las lesiones ocasionadas por los episodios de rabdomiólisis (11).

En estos pacientes se puede observar hematuria (77%) y proteinuria (microalbuminuria) (42%) (8), los cuales son marcadores de daño renal (7)(12), síndrome nefrótico (13)(14), glomerulonefritis necrosante aguda (15) y síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa), aunque aún no hay una evidencia clara que lo relacione con la microangiopatía trombótica (MAT). Este trastorno se ha asociado a otros virus (como la influenza H1N1), pudiendo el SARS-CoV-2 ser un desencadenante del cuadro, ya que en autopsias de pacientes con COVID-19 se ha descrito la presencia de una MAT generalizada (16).

En los casos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Multisistémica asociada con COVID-19 (MIS-C) con compromiso renal los síntomas más comunes son fiebre, manifestaciones gastrointestinales, erupción cutánea (17)(18) y según la expresion fenotipica: signos sugestivos de enfermedad de Kawasaki en su forma completa o incompleta, síndromes de shock tóxico estreptocócico y estafilocócico, sepsis bacteriana y síndrome de activación de macrófagos (19). Dentro de los hallazgos de laboratorio, además de la elevación de la creatinina, que no es frecuente (8), se puede observar elevación de la  interleucina-6, de los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, procalcitonina, lactato deshidrogenasa, dímero D, leucocitosis, hipocomplementemia e hipoalbuminemia (20)(17). En una tercera parte el ultrasonido mostrará riñones aumentados de tamaño (21).

La frecuencia de LRA en niños es mucho más baja que en los adultos, representando el 1,2% de todos los niños afectados (21), pudiendo elevarse entre el 18-44% en aquellos críticamente enfermos (22). De una cohorte de 152 pacientes 97 (63%) tuvieron enfermedad aguda por COVID-19 y 55 (36.2%) MIS-C, ocurriendo LRA en 8 con COVID-19 agudo y en 10 con MIS-C (17). Aunque se considera que la presencia de una lesión renal previa constituye un factor de riesgo para mayor gravedad (7), el apoyo de vasopresores y el diagnóstico de ingreso de shock con inestabilidad hemodinámica fueron, en un estudio multicéntrico, los únicos factores asociados con un mayor riesgo de LRA (23). En comparación con la investigación previa de LRA asociada al manejo en UCI pediátrica, la prevalencia de LRA con COVID-19 fue mucho mayor que con otras causas (44% versus 26%), aunque existen diferencias en los criterios de inclusión y los centros (21)(23).

En general la evolución de estos niños infectados por el SARS-CoV-2 cursarán de manera similar a los demás (7). Los que necesitaron terapia de reemplazo renal en un reporte de 3 casos, se encontró que uno se recuperó, otro lo hizo parcialmente y el otro falleció (21), pero en otro estudio multicéntrico en niños críticamente enfermos el porcentaje de fallecimientos fue del 6%.

El tratamiento inicial de estos pacientes debe ser un adecuado manejo de líquidos, evitando ya sea la deshidratación o la sobrehidratación, y si es necesario, asociado a soporte inotrópico (24). Por eso se aconseja dentro del seguimiento regular vigilar electrolitos (sodio y potasio), urea y bicarbonato, al menos una vez cada 48 horas e idealmente cada día, como medida de prevención de la alteración de la volemia (25).  En los casos de MIS-C se han utilizado además fármacos inmunomoduladores, incluidas inmunoglobulinas intravenosas, glucocorticosteroides e inhibidores de interleucina (receptor de IL-6 o IL-1) (26). Ante la sospecha MAT se ha usado ecualizumab (27). Cuando se presenta insuficiencia renal se deben usar los criterios KDIGO (28) para su clasificación, debiendo manejarse, según el grado y condiciones individuales del paciente, con terapia de reemplazo renal continua, pudiendo realizarse mediante hemofiltración venovenosa continua, hemodiafiltración venovenosa continua, terapias intermitentes prolongadas o diálisis peritoneal (en los menores de 3 kg) (7). Se debe vigilar la función renal en todos los casos pediátricos hospitalizados, evitando los factores que la puedan agravar, como uso de fármacos nefrotóxicos  (7).

BIBLIOGRAFÍA

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