¿Por qué se debe archivar el proyecto de reforma a la salud?
Mayo de 2021.
Por inoportuno, no pertinente e inconveniente, el Proyecto de Ley 010-S – 425-C de 2020 debería retirarse o archivarse y, una vez controlada la pandemia, concertar una reforma que desarrolle el derecho fundamental a la salud consagrado en la Ley Estatutaria en Salud.
Por: Herman Redondo Gómez MD.
Miembro de la J. D. del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá y de Asmedas Cundinamarca.
POR INOPORTUNO
Colombia, como todo el mundo, afronta la pandemia causada por el virus SARS COV2 (Covid-19) de gravísimas características globales, que para mayo de 2021 superará los 160 millones de casos confirmados, con más de 3,5 millones de muertos; en Colombia al 09 de mayo, superábamos los 3 millones de casos confirmados y 77.854 fallecimientos, sin contar los casos sospechosos.
En el país estamos atravesando el tercer pico de la pandemia, con las cifras más críticas, en cuanto a contagios diarios, muertes por coronavirus y los más altos niveles de ocupación de camas UCI para pacientes con Covid-19 en todo el país, especialmente en las ciudades capitales donde disponemos de hospitales y clínicas con la mayor complejidad.
Por la fuerza de las circunstancias, lo anterior convoca la máxima atención de los profesionales y trabajadores de la salud, académicos, entidades territoriales, EPS, IPS, usuarios de los servicios y sus familias y toda la sociedad que en estos momentos concentra sus mayores esfuerzos en atenuar el impacto de la pandemia.
Por otro lado, el Ministerio de Salud y Protección Social con las autoridades Territoriales, aseguradores y prestadores de los servicios, estamos inmersos en el cumplimiento del Plan Nacional de Vacunación para tratar de reducir la mortalidad de la enfermedad, la incidencia de casos graves y progresivamente lograr la inmunidad de rebaño.
Se concluye por estas razones, que no podría haber momento más inoportuno para distraer la atención del sector y embarcarnos en una reforma al Sistema de Salud, sin que sus principales actores tengan la oportunidad de opinar y concertar sobre sus alcances. Un error estratégico que, si fue calculado con premeditación, demostraría el talante de sus precursores; de no ser así, una razón para su retiro.
POR IMPERTINENTE.
La Ley 100 de 1993 creo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica. El SGSSS tiene un enfoque de seguros sociales comerciales hacia la protección financiera de las contingencias que se derivan de la pérdida de la salud. El desarrollo del sistema planteado por la Ley 100 tiene como objetivo central la protección económica del individuo frente al gasto en salud.
El SGSSS ha tenido dos grandes ajustes: La Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011; estas tres leyes ordinarias con todos sus decretos reglamentarios representan hoy la estructura general del SGSSS en Colombia.
No obstante, a raíz de la Sentencia C-780 de 2008 (M. P. Manuel José Cepeda Espinosa), se reconoció la salud como derecho fundamental autónomo de primer orden lo que, por iniciativa de las instituciones médicas de carácter nacional reunidas en la Gran Junta Médica, dio origen a la Ley Estatutaria en Salud, 1751 de 2015.
La Ley Estatutaria en Salud tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Su enfoque se construye a partir del reconocimiento de la salud como un derecho fundamental y su fin es garantizar su goce efectivo por parte de todos los residentes en el país.
Existe evidente distanciamiento de la Ley Estatutaria, como mecanismo central del Estado para operar la garantía del derecho a la salud, respecto al modelo de aseguramiento esencialmente privado promovido por la Ley 100 de 1993 y sus posteriores ajustes y reglamentaciones, razón por la cual si se ha de presentar un proyecto de reforma a la salud; lo pertinente, sería un proyecto de ley que desarrolle el Sistema de Salud como lo concibe la Ley Estatutaria en Salud y no a realizar más ajustes al SGSSS, como lo plantea el Proyecto de Ley 010 Senado – 425 Cámara de 2020.
POR INCONVENIENTE
Las razones por las que este Proyecto de Ley nos parece inconveniente radican en que, aunque cita la Ley Estatutaria en Salud, no la desarrolla, al contrario, la contradice en algunos de sus artículos como, entre otros, los siguientes:
Artículo 6, sobre modelo de atención en salud.
Tal como lo concibe el proyecto, el Sistema de Salud,se desarrollará con base en la estrategia de la atención primaria en salud –APS– renovada con enfoque de salud familiar y comunitaria, orientado hacia la promoción de la salud y la gestión integral del riesgo en salud, operativizado por medio de rutas integrales de atención en salud –RIAS– prestada a los usuarios a través de redes integradas e integrales de servicios en salud.
Toda persona estará adscrita a un prestador primario que le asignará un médico con enfoque de salud familiar y comunitario en los casos en que no haya disponibilidad de especialistas en Medicina Familiar, el cual será de libre elección del afiliado con base al personal adscrito al prestador y contará con el apoyo de un Equipo Multidisciplinario de Salud (EMS) altamente resolutivo y ubicado cerca al lugar donde las personas residen, trabajan, se recrean o estudian.
En este modelo, el médico especialista en medicina familiar es el eje de la prestación del servicio, puerta de entrada que no está conectada con la realidad de oferta de ese recurso humano en el país y que, para su formación se requerirá al menos de un lustro, si no una década. Independientemente de la discusión de plantear el modelo con base en especialistas y no en médicos generales.
Esquemáticamente, nos permitimos presentarlo de la siguiente manera:
Observamos grandes diferencias respecto al modelo de atención que, por ejemplo, se viene desarrollando en Bogotá, cuya base también será la APS, contando con equipos interdisciplinarios resolutivos dirigidos por un médico general que llevarán la salud más cerca de la gente. Su trabajo será extramural, visitarán los hogares en los territorios previamente definidos, para diagnosticar e intervenir los determinantes sociales que afectan la salud, disminuirlos o eliminarlos y reforzar los aspectos protectores, promoviendo modos y hábitos de vida saludables con énfasis en género, materno infantil, violencia intrafamiliar y sexual, salud mental, enfermedades crónicas y nutrición, entre otros. Estos equipos dependerán de cada una de las Subredes Integradas e Integrales de Servicios de Salud, permitiendo que las rutas de atención en salud –RIAS– inicien desde los hogares.
Esquemáticamente, podemos presentarlo de la siguiente manera:
Según el Ministerio de Salud, a diciembre de 2020, hay en el país, 122.800 médicos, divididos entre 87.000 médicos generales y 28.900 médicos especialistas [1] , de ellos, muy pocos ostentan la especialidad de la medicina familiar, de tal forma que la oferta de este recurso humano especializado en la actualidad es baja, por ello preferimos que nuestros equipos interdisciplinarios resolutivos los dirigiera un médico general, quienes podrán referir directamente al paciente al nivel de complejidad o especialista que se requiera.
Capítulo IV Aseguramiento
Llamamos la atención, por su importancia, al alcance del artículo 30 de la Ponencia para primer debate, sobre la Financiación del Plan de Beneficios, el cual establece: “El MSPS, en un plazo de dieciocho meses (18) contados a partir de la vigencia de la presente ley, definirá los servicios y tecnologías en salud que, por su alto volumen de prescripción, seguridad y bajo costo se deberán financiar con cargo a la UPC y determinará la forma de financiación de las tecnologías de alto costo y baja frecuencia de uso que no queden financiadas por la UPC”.
La proposición sustitutiva modifica en los siguientes términos: “Art. 31. Financiación del Plan de Beneficios. El MSPS, con el MHCP, determinará la forma de financiación de los servicios y tecnologías en salud, de acuerdo con criterios técnicos, que consideren factores poblacionales de condiciones de salud y financieros, entre otros”. Lo que, en el fondo, para efectos prácticos… ES EL MISMO.
Consideramos mal denominado el “PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD”-PBS-, porque ni es “PLAN”, ni son “BENEFICIOS”. ¡Son DERECHOS! Me explico:
El artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud, no creó un plan, lo que ordena es que “El Sistema de Salud garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas”.
En todo caso, TODAS las prestaciones en salud están incluidas y se financiarán con recursos públicos, CON EXCEPCIÓN de servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios:
“a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas;
b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;
c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación;
f) Que tengan que ser prestados en el exterior” (…)
Dicho, de otra forma: todas las prestaciones en salud están incluidas, salvo estas 6 excepciones.
Por otro lado, el artículo 15 de la Ley Estatutaria, no hace referencia a los servicios y tecnologías en salud que se deberán financiar con cargo a la UPC con base en su costo y frecuencia de uso, ni excluye las tecnologías de alto costo y baja frecuencia de uso. Ni autoriza al Ministerio de Hacienda a que determine “la forma de financiación de los servicios y tecnologías en salud, de acuerdo con criterios técnicos, que consideren factores poblacionales de condiciones de salud y financieros, entre otros”; dado que el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud, ya determinó qué prestaciones estarán financiadas con recursos públicos: todas, salvo la seis (6) excepciones.
La concepción del artículo perpetua el concepto del POS y NO POS que tantos problemas ha traído; luego se denominó PBS y NO PBS y, ahora con el proyecto pasaría a ser UPC y no UPC, con los mismos problemas de siempre.
Este artículo, va en total contravía de lo dispuesto en la Ley Estatutaria en Salud.
Talento Humano en Salud.
El capítulo VII sobre TT HH en salud, trae una serie de artículos que afectan la autonomía universitaria, como el artículo 66 (nuevo), sobre el Programa Nacional para el Ingreso a especialidades clínicas, quirúrgicas y diagnósticas en medicina; el artículo 67 (nuevo), relacionado con el Programa de Formación Continua en Competencias en Medicina General y el artículo relacionado con las denominaciones de especialidades médicas.
El Capítulo IX del proyecto original sobre dignificación laboral del talento humano en salud, fue eliminado en la ponencia para primer debate y, aunque se mantiene la prohibición de tercerización laboral (que es una orden judicial de la Corte Constitucional en la Sentencia C-614 [2] ), no se soluciona lo más grave en materia de vinculación laboral en el sector público de la salud, como lo son las órdenes de prestación de servicios –OPS-, solución que pasa por disponer recursos a las ESE para que puedan vincular a la planta de personal al personal con funciones misionales y permanentes.
La proposición sustitutiva, toma el proyecto de ley 331 de 2020 “Por medio del cual se fomenta el trabajo digno del Talento Humano en Salud”, de autoría del HS JL Castro y lo trae en forma incompleta al PL 010-S en comento.
En particular, hay un artículo, el 71 (nuevo), que modifica el artículo 22 de la Ley 1164 de 2007, del modo que quede así: Artículo 22. Del Ejercicio Ilegal De Las Profesiones Y Ocupaciones Del Área De La Salud. Ninguna persona podrá realizar actividades de atención en salud o ejercer competencias para las cuales no está autorizada sin los requisitos establecidos en la presente ley.
Parágrafo. En razón de lo establecido en el presente artículo, en el territorio nacional no podrán prestarse servicios relacionados con especialidades médicas sin que se cuente con la formación debidamente certificada por la autoridad competente.
De aprobarse, los médicos generales quedarían prácticamente inhabilitados para hacer ningún tipo de atención en salud que se considere campo de una especialidad, incluyendo a los médicos de zonas rurales, sin considerar las condiciones de modo, tiempo y lugar. El proyecto en general promueve la especialidad de la medicina familiar, en tanto prácticamente acaba con el ejercicio de la medicina general. ¡Craso error!
Alianzas Público – Privadas en Salud y Legalización de los Conglomerados Empresariales en Salud.
El artículo 60 de la Ponencia para Primer Debate, consideraba como matriz de un conglomerado aquel en el que participara algún actor del Sistema de Salud, cualquier persona natural o jurídica o vehículo de inversión que ejerciera el primer nivel de control o influencia significativa, de forma individual o conjunta, sobre entidades comerciales y sin ánimo de lucro.
Esta legalización, facilitaría no solo la integración vertical, sino también la horizontal, favoreciendo que el conglomerado pueda constituirse con aseguradores, prestadores y proveedores, generando oligopolios en el sector y facilitando el ingreso de empresas y capitales diferentes al sector salud. En estas condiciones, para los organismos de control, sería muy difícil hacer la debida vigilancia de los recursos públicos, en la medida en que podrán hacerlo con las empresas de salud, pero será más complejo con aquellas de actividad económica diferente, lo que pondría en riesgo la destinación específica de los recursos de la salud.
Lo anterior, se complementa con el artículo 54 (nuevo), sobre Política Nacional de Alianzas Público – Privadas en Salud.
Bata Gris – Verde. El privado financiatodo o alguno de los siguientes aspectos: eldiseño, construcción, remodelación, adecuación, reposición y mantenimiento de la infraestructura en salud, así como su equipamiento y mantenimiento. No se encarga de la operación posterior.
Bata Blanca. Lo anterior, más la prestación de los servicios de salud.
Es decir, claramente, se facilita la privatización de los servicios públicos de salud y la construcción, dotación y operación de futuras ESE que se construyan, incluyendo el ingreso de capitales y empresas ajenas al sector salud, que simplemente vean una oportunidad de negocio.
CONCLUSIONES
- El Proyecto de Ley 010 Senado – 425 Cámara de 2020, no es un desarrollo de la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015, si no una nueva reglamentación del SGSSS establecido en las leyes ordinarias 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011.
- El proyecto de Ley no soluciona problemas apremiantes del sector de la salud, como son:
- La intermediación financiera se mantiene y no se plantean fórmulas para agilizar el flujo de los recursos en el sector.
- El alto y creciente volumen de deuda al sector prestador de servicios de salud, tanto público como privado.
- La insuficiencia de recursos en el sector, dado que no se inyectan recursos nuevos.
- La plena aplicación del goce efectivo del derecho fundamental a la salud, mediante el cumplimiento de lo ordenado en el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud.
- No fortalece la rectoría, dirección y autoridad sanitaria de las entidades territoriales de salud, al contrario, la debilita.
- No fortalece la red pública de servicios.
- No desarrolla una clara política pública de fortalecimiento del talento humano en salud.
- No da aplicación al artículo 18 de la Ley Estatutaria en Salud, en la medida en que no da solución a los problemas financieros de los hospitales públicos que permita mejorar la vinculación laboral en la ESE.
- El Proyecto de Ley, va en contravía del artículo 15 de la Ley Estatutaria en salud, promueve el concepto de prestaciones en salud financiadas con la UPC y aquellas de alto costo y baja frecuencia de uso, financiada con recursos diferentes (no define fuente), UPC y NO UPC.
- El Proyecto promueve la privatización de las ESE y facilita la participación de conglomerados empresariales de salud, lo que promueve la constitución de oligopolios, facilita la integración vertical y horizontal y, el ingreso de capitales y empresas ajenas al sector de la salud.
RECOMENDACIÓN
Por lo anterior, por tratarse de un Proyecto de Ley INOPORTUNO, NO PERTINENTE E INCONVENIENTE, se reitera al Congreso de la República, Comisiones VII Permanentes, retirar o archivar el Proyecto de Ley 010 Senado – 425 Cámara de 2020 para, luego de superada la pandemia, iniciar un proceso de concertación amplia en el sector, buscando un nuevo Proyecto de Ley consensuado que desarrolle la Ley Estatutaria en Salud y garantice el goce efectivo del derecho fundamental a la salud para todos los residentes en Colombia.
HEREGO/
[1] https://consultorsalud.com/122-800-medicos-prestan-su-servicio-en-colombia/#:~:text=Al%20conmemorarse%20el%20d%C3%ADa%20del,al%20servicio%20de%20los%20colombianos
[2] Sentencia c- 614 de 2009. “La Corte encuentra que la prohibición a la administración pública de celebrar contratos de prestación de servicios para el ejercicio de funciones de carácter permanente se ajusta a la Constitución, porque constituye una medida de protección a la relación laboral, ya que no sólo impide que se oculten verdaderas relaciones laborales, sino también que se desnaturalice la contratación estatal, pues el contrato de prestación de servicios es una modalidad de trabajo con el Estado de tipo excepcional, concebido como un instrumento para atender funciones ocasionales, que no hacen parte del giro ordinario de las labores encomendadas a la entidad, o siendo parte de ellas no pueden ejecutarse con empleados de planta o se requieran conocimientos especializados. De igual manera, despliega los principios constitucionales de la función pública en las relaciones contractuales con el Estado, en tanto reitera que el ejercicio de funciones permanentes en la administración pública debe realizarse con el personal de planta, que corresponde a las personas que ingresaron a la administración mediante el concurso de méritos”.