ENFOQUE ÉTICO EN SITUACIONES DE TENSIÓN LABORAL EN EL SECTOR DE LA SALUD.
Este tema, no trata directamente de una presunta falla ética nacida de la relación médico-paciente, tiene que ver con las relaciones laborales entre el médico, el profesional de la salud o el trabajador sanitario, con su empleador, por una parte; y, por otra, el dilema ético que afronta el funcionario frente a una eventual suspensión en la prestación de los servicios de salud de la cual él es partícipe, directa o indirectamente. El trabajador sanitario, tiene obligaciones laborales, deberes que debe cumplir, así como derechos laborales y medios de trabajo que debe exigir, y reivindicaciones salariales y no salariales a las cuales legítimamente puede aspirar.
La solución de los conflictos laborales.
El Diálogo Social
Para dialogar se necesitan dos; por tanto, el conflicto laboral es tanto el fracaso de la gerencia administrativa de la empresa como de la dirigencia sindical. Una organización gremial o sindical seria, en salud, debe mirar el conflicto como el último de los recursos, no como el primero.
El diálogo social[1], según la OIT, desempeña un papel crucial en el logro del objetivo de promover la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres para conseguir un empleo productivo en condiciones de libertad, seguridad y dignidad. Incluye la concertación, el intercambio de información entre representantes del Gobierno, empleadores y trabajadores sobre cuestiones de interés común relacionadas con la política económica y social.
El principal objetivo del diálogo social propiamente dicho es el de promover el logro de un consenso y la participación democrática de los principales interlocutores presentes en el sector. Las estructuras del diálogo social así como los procesos que se han desarrollado con éxito han sido capaces de resolver importantes cuestiones de índole económica y social, han alentado el buen gobierno, el progreso y la paz sociales, la estabilidad e impulsado el desarrollo económico.
El deber moral es diseñar mecanismos preventivos de la huelga. Una solución de fondo sería crear y mantener unas condiciones laborales que protejan permanentemente la paz laboral, mediante un sistema de vinculación, justo, efectivo, independiente y sensible a la coyuntura económica y social del momento.
Las huelgas sanitarias no deberían producirse nunca, sino prevenirse siempre, pues decidir los conflictos por la fuerza en lugar de hacerlo con la razón, en el campo de la salud y la vida humana, es en principio riesgoso para la salud pública.
La Huelga Médica
El paro o huelga médica produce grave efecto sobre los intereses generales, como sucede con otros servicios públicos de primera necesidad (acueducto, teléfonos, sector judicial, policía nacional, INPEC, etc.); razón por la que la comunidad internacional acepta que las legislaciones declaren como ilegales las huelgas de los trabajadores pertenecientes a esos sectores.
Entre los servicios considerados esenciales, los correspondientes al campo de la salud ocupan lugar prioritario, por lo que su suspensión bien puede caer en los terrenos de la ilegalidad. No obstante, en ocasiones priman las situaciones reales y el personal sanitario, incluyendo los médicos, deciden lanzarse a la huelga, al paro parcial, a la asamblea permanente, a la operación reglamento, a la operación tortuga, incluso a las renuncias masivas; diferentes modalidades a las que recurren las organizaciones gremiales y sindicales para denominar el cese de actividades con fines de protesta social o de reivindicaciones laborales.
En Colombia solamente ha habido una verdadera Huelga Médica en su historia, en 1976, organizada y dirigida por la Asociación Médica Sindical Colombiana, ASMEDAS, presidida en ese entonces por el médico ginecólogo y obstetra, el Profesor Eduardo Arévalo Burgos (QEPD); posteriormente, ha habido participaciones de los médicos en paros parciales tanto en el ISS liquidado como en la red hospitalaria pública, así como paros parciales de los médicos internos y residentes orientados por la ANIR (Asociación Nacional de Médicos Internos i Residentes).
La huelga médica que antaño era impensable, es un fenómeno relativamente reciente, que alcanza proporciones apreciables sólo en la segunda mitad del siglo pasado, cuando se reunieron las condiciones políticas y sociales con las circunstancias laborales, como la implantación de la medicina asalariada, la medicina gerenciada, la intermediación en la prestación de los servicios de salud y el cambio de modelo sanitario a favor del aseguramiento en salud.
Existen 3 elementos en una huelga que el trabajador sanitario debe examinar:
1. Suspensión total o parcial de la atención (en Colombia ya es tradicional que los ceses de actividades en el sector de la salud son parciales, generalmente se afecta la parte administrativa, la cirugía electiva y la consulta externa; no las urgencias).
2. A través de una acción colectiva (generalmente intervienen una o varias organizaciones sindicales, trabajadoras de base, personal administrativo, profesionales incluidos los médicos, algunos por separado o todos juntos).
3. Existe una exigencia o reivindicación salarial o no salarial que la motiva y el diálogo social directo y la concertación no han funcionado para obtenerla o solucionar el conflicto.
Opinión de la Comunidad Internacional
Las opiniones al respecto están divididas. La discrepancia se refiere a si es o no éticamente aceptable el abandono organizado del trabajo en los hospitales. Incluso, entre quienes no rechazan la huelga, son hondos los desacuerdos acerca de algunos problemas éticos subordinados como son, por ejemplo, quién puede convocarla, qué motivos y circunstancias pueden autorizarla, cuál ha de ser su intensidad y duración, o qué papel han de jugar las partes en la prevención de los conflictos.
En todo caso, la huelga sanitaria, en su forma extrema de suspensión total e indefinida de los servicios, es universalmente considerada como una violencia irracional, incompatible tanto con la conciencia recta de médicos, enfermeras y profesionales de la salud, como con las normas administrativas sobre servicios mínimos.
La Asociación Médica Mundial –AMM-, en el capítulo tres del Manual Internacional de Ética Médica[1], recomienda que, frente a los conflictos con la sociedad y el Estado, de cara al paciente, el médico debe identificar las razones de dichos conflictos; identificar y abordar los problemas éticos relacionados con la asignación de recursos médicos escasos; y reconocer las responsabilidades del médico en la salud pública local y mundial. La Declaración de la AMM sobre los Derechos del Pacienteestipula lo siguiente:
“Cuando la legislación, una medida del gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos” (resaltado fuera del texto original).
Para la AMM, el médico también está convocado a cumplir una función importante en la asignación de los escasos recursos de salud de la sociedad; a veces se les impone el deber de evitar que los pacientes accedan a servicios a los que no tienen derecho (como sucede en nuestro medio con las actividades, intervenciones, procedimientos, insumos y medicamentos considerados NO POS o NO PBS).
El Código Internacional de Ética Médicade la AMM estipula que “El médico debe a sus pacientes toda su lealtad”; entonces, el desafío ético está en decidir cuándo y cómo proteger al paciente frente a las presiones de terceros. Las recomendaciones elaboradas por la AMM desde el punto de vista ético, en relación con el creciente número de huelgas en las que participan los médicos[1], giran en torno a que los mismos no pueden olvidarse de su continuo deber para con los pacientes, incluso, durante las horas de huelga, entendiéndose que puede generarse un dilema entre sus derechos para mejorar el sistema de salud y sus propias condiciones de trabajo, y su deber de no causar daño.
Otra de las recomendaciones, al respecto, es que las asociaciones médicas nacionales deben actuar para reducir al mínimo el daño a la población y garantizar que los servicios esenciales de salud y de emergencia, así como la continuidad de la atención, se proporcionan a pesar de estar en huelga.
La AMM recomienda que las asociaciones médicas nacionales adopten una serie de normas para los médicos con respecto a la acción colectiva, entre otras, que los médicos que participan en acciones colectivas no están exentos de sus obligaciones éticas o profesionales a los pacientes; siempre que sea posible, los médicos deben presionar por reformas no violentas a través de manifestaciones públicas, publicidad y campañas informativas o la negociación o la mediación; además, el público en general debe ser informado de manera oportuna sobre las acciones de huelga y las restricciones que puedan tener en cuanto a asistencia médica en esos momentos.
Marco legal en Colombia
El derecho de protesta se encuentra vigente en toda sociedad organizada, es un medio por el cual los ciudadanos manifiestan su inconformidad y plantean sus peticiones a las autoridades competentes, frente a una acción determinada del Estado u organismo privado que presume una injusticia o una violación de derechos.El derecho de protesta tiene recepción en nuestra Constitución Nacional, precedida de una tradición histórica que data desde la Constitución del siglo XIX, forma parte de los derechos implícitos que surgen del artículo 33 superior incluido en la reforma constitucional de 1860, que establecía:
“Las declaraciones, derechos y garantías que enumera la Constitución, no serán entendidos como negación de otros derechos y garantías no enumerados, pero que nacen del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno”.
Se relacionaba íntimamente con los derechos de reunión y de peticionar a las autoridades, y adquirió su máxima expresión en el ejercicio del derecho de huelga, cuya protección nació con la Constitución Nacional de 1853 en su artículo 14.
La Constitución Política de 1991 es generosa en promover el derecho de expresión, petición, asociación, reunión, manifestación pública, expresada a lo largo del texto constitucional en los artículos 20, 23, 25, 37[1], 38, 39, 55[2] y el artículo 56 por el cual se garantiza el derecho de huelga, salvo en los servicios públicos esenciales definidos por el legislador.
La Constitución Política de Colombia de 1991 ordena en su artículo 56:
“Se garantiza el derecho de huelga, salvo en los servicios públicos esenciales definidos por el legislador. La ley reglamentará este derecho”.
La Ley 23 de 1981, por la cual se expiden normas en materia de Ética Médica, establece en la declaración de principios, artículo 1°: (…)
“7. El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente.
8. cuando el médico emprenda acciones reivindicatorias en comunidad, por razones salariales y otras, tales acciones no podrán poner en peligro la vida de los asociados.
9. El médico, por la función social que implica el ejercicio de su profesión, está obligado a sujetar su conducta pública y privada a los más elevados preceptos de la moral universal” (resaltos fuera del texto original).
Establecidos los principios generales, el artículo 6°, señala:
“El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión” (resalto fuera del texto original).
Lo relacionado con las relaciones laborales entre el médico y la entidad que contrata sus servicios, es visto desde lo establecido en el artículo 42 de la Ley 23 de 1981:
“El médico cumplirá a cabalidad sus deberes profesionales y administrativos, así como el horario de trabajo y demás compromisos a que esté obligado en la institución donde preste sus servicios”.
Complementado por el artículo 45:
“El médico funcionario guardará por sus colegas y personal paramédico subalterno, la consideración, aprecio y respeto que se merecen, teniendo en cuenta su categoría profesional, sin menoscabo del cumplimiento de sus deberes como superior”.
Los deberes éticos de los médicos ante un conflicto laboral.
La problemática en cuestión de si un médico debe participar o no en huelgas, paros parciales o movimientos reivindicativos de los trabajadores sanitarios, es de gran importancia para los médicos y sus organizaciones a través del mundo, cuyas remuneraciones y condiciones de trabajo están cubiertas por un contrato con un empleador, como el Estado, las EPS o las IPS, muchas veces en condiciones precarias.En este caso, el médico general o especialista se encuentra en la misma posición que cualquier otro trabajador cuando enfrenta un conflicto con su empleador, en lo que respeta a las condiciones de trabajo y las remuneraciones. Algunos empleadores, conscientes de las barreras éticas que enfrentan los médicos, en ocasiones, tergiversan sus alcances para favorecer la explotación de este recurso humano altamente calificado. Por ello, hacemos énfasis en la necesidad del diálogo social y la búsqueda de la concertación; así como en lo relacionado con la atención de urgencias que siempre deberá ser garantizada, la atención permanente y continua de los pacientes hospitalizados y de las salas de partos y unidades de cuidado crítico, cuya interrupción del servicio jamás podrá ser justificada.
Observando desprevenidamente lo que establece el artículo 6 de la Ley 23 de 1981 citado, podría dar lugar a que se interprete que los médicos pueden negarse a prestar atención a los pacientes, cuando no dispongan de aquellos elementos necesarios o de las condiciones indispensables para un correcto desempeño profesional. Como es sabido dentro de la cotidianidad del ejercicio, a diario los médicos que trabajan en las instituciones de salud de la Red Pública e incluso de la Red Privada, podrían rehusarse –amparados por este artículo- a la prestación de sus servicios, dadas las precarias condiciones, con contadas excepciones, de la mayoría de nuestras IPS públicas o privadas.
Otra mirada del alcance del artículo 6 del Código de Ética Médica es sustentar la obligación moral de los médicos a reaccionar frente a unas condiciones de atención a los pacientes tan degradadas que, en conciencia, son incompatibles con el deber profesional de ofrecer servicios que tengan, cuando menos, el nivel de calidad mínimo permisible.
Visto así, desde el punto de vista ético, el médico, general o especialista, no debería permitir que una situación de ejercicio sin garantías para los pacientes a su cuidado se perpetúe el ejercicio en condiciones deplorables, en pésimas condiciones higiénico sanitarias o la carencia o escasez de medicamentos, que riñe con la libertad de prescripción, debiendo el médico sujetarse a lo disponible en farmacia, muchas veces en detrimento del estado de salud del enfermo.
Si los médicos, moralmente no deben colaborar con una situación que los hace cómplices de los empleadores en contra de los pacientes; parece lógico afirmar que es éticamente aceptable el paro parcial cuando se convoca en defensa de intereses de los pacientes.
Cuando no se cumplan los principios de la garantía de la calidad establecidos en las normas legales: accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad y pertinencia, en razón de las circunstancias que llevaron al cese parcial de actividades o por el conflicto laboral en sí mismo, el paro no sólo sería éticamente permisible, sino moralmente obligado, pues constituye un acto de responsabilidad y de entereza de carácter del médico por la defensa de la salud de sus pacientes.
No obstante, a la par con su adhesión a las reivindicaciones que tratan de mejorar la atención de los pacientes, no deberán abandonar sus deberes inmediatos hacia ellos, deberán asistir a la institución, organizar un plan de contingencia durante el conflicto que garantice la asistencia en los servicios de urgencias que seguramente se verán atiborrados, en salas de partos, al paciente hospitalizado, los servicios quirúrgicos, en las UCI, así como explicarles a los enfermos y sus familias cuáles fueron las razones extremas que llevaron a la situación irregular que se está presentando. Si bien el retraso de las atenciones produce en los enfermos menoscabos de salud difíciles de calcular, molestias, ansiedad e irritación; si se les dan explicaciones sencillas y claras, los pacientes que requieren atención aplazable entenderán que no deben exigir del médico que renuncie al paro que busca el beneficio y la seguridad de ellos mismos.
El médico es el jefe natural del equipo de salud, pero no está solo; y es su deber moral tener conciencia de sus propias limitaciones. El proceso de atención en salud comporta la participación de personal administrativo, auxiliar, profesionales de la salud y los médicos. Lanzarse equivocadamente como “rompehuelgas” a ejercer solo o en compañía de estudiantes pobremente capacitados es un asunto que deja en entredicho la estatura ética de quienes lo predican. La interdisciplinariedad y los conocimientos de la medicina actual, teóricos y prácticos, no hacen posible que el modelo de atención en salud sea del dominio de una sola persona o de un solo grupo profesional.
En una situación de conflicto laboral en una institución hospitalaria, el médico deberá preguntarse si en tales condiciones y bajo su propio riesgo asume solo la responsabilidad de la atención; o al contrario, rehúsa la prestación de sus servicios por la falta de condiciones para el libre y correcto ejercicio de la profesión y garantía de seguridad para los pacientes. Los pacientes reclaman atención oportuna y de calidad, con suficiencia y seguridad, no de cualquier manera, su atención deberá proporcionarse en las mejores condiciones posibles de ejercicio a la luz de la Lex Artis, considerando las circunstancias de modo, tiempo, lugar y nivel de complejidad. Muchas veces el médico habrá de enfrentarse con las situaciones de conflicto laboral en las que entran a veces los principios morales. Sólo su buen juicio le señalará que conducta tomar, acorde con el deber de cuidado de los pacientes a su cargo, con sus colegas, sus compañeros de trabajo, y sus organizaciones representativas.La Medicina como profesión y como ciencia, siempre ha levantado el estandarte de los principios éticos. Es necesario mantener este camino, dentro de un contexto de defensa y salvaguarda del médico que como trabajador sanitario debe cumplir con sus deberes, así como gozar de sus derechos. Con la convicción de que las huelgas en el sector de la salud no deberían producirse nunca, sino prevenirse siempre, reitero que la solución de fondo es crear y mantener las condiciones laborales que protejan la paz laboral, mediante un sistema de remuneración formal, estable, justo y efectivo.
Esa remuneración, debe ser proporcional a los años de estudio, al conocimiento, a las habilidades y destrezas que requiere el médico, al costo de su formación profesional y a la necesidad de actualización permanente y altísimo nivel de responsabilidad durante su trabajo.
Nunca reñirá con la ética, el reclamo de un salario justo, que dignifique y enaltezca la profesión médica, como lo predica la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015:
“Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud. Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales”.
Herman Redondo Gómez MD
Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá
ASMEDAS Cundinamarca