Manejo De Pacientes Con Áreas Cruentas Con Indicación De Injerto De Piel Parcial Tratados Con Injertos De Queratinocitos Autólogos Cultivados En Suero Autólogo: Estudio Observacional Descriptivo Multicéntrico
Jennifer Gaona Silva MD(1)*, Rodrigo Soto MD(2)*, Marcela Arias MD(3)*, Juan Carlos Zambrano MD, FACS(4)*, Andres Durán ESP(5)*., Helena Groot De Restrepo(6)*, Diana María Narváez Noguera(7)*
| 1. | Jennifer Gaona Silva Cirujano Plástico Hospital Central de La Policía Hospital Simon Bolivar |
| 2. | Rodrigo Soto Cirujano Plástico Instituto Rossevelt Hospital de Meissen Hospital Central de la Policía |
| 3. | Marcela Arias Epidemiologa |
| 4. | Juan Carlos Zambrano Cirujano Plástico Hospital Universitario San Ignacio Hospital Infantil Universitario de San José |
| 5. | Andrés Fernando Durán Cortés Durán AF Esp. |
| 6. | Helena Groot De Restrepo Groot de Restrepo H. MSc Directora, Laboratorio de Genética Humana. Universidad de Los Andes |
| 7. | Diana María Narváez Noguera Narváez DM MSc Asistente Investigación, Laboratorio de Genética Humana. Universidad de Los Andes |
Correspondencia a:
JENNIFER GAONA SILVA
Carrera 7 A No. 127 – 53 Cons 7001 Bogotá D.C. – Colombia
Tel. 4619645 – 316 8342218
info@gaonamd.com – j.gaona.s@gmail.com
Resumen
Se han publicado numerosos estudios de cultivo de queratinocitos en la construcción de parches regenerativos de piel para cubrimiento de áreas cruentas en especial de pacientes con quemaduras. En el 2009 se estandarizó y publicó por parte de algunos de los autores de éste artículo un método novedoso y efectivo para el cultivo de queratinocitos autólogos con suero del mismo paciente, reportando buenos resultados en 10 pacientes. Con base en este estudio se implementó el mismo método de cultivo en 44 pacientes para determinar cuál es la efectividad de los injertos de queratinocitos cultivados en suero autólogo, para la cobertura de áreas cruentas con indicaciones de injertos de piel de espesor parcial.
El presente es un estudio de tipo observacional, descriptivo, multicéntrico, de seguimiento de pacientes con áreas cruentas con indicación de injerto de piel de espesor parcial, tratados con injertos de queratinocitos autólogos cultivados en suero autólogo. Se clasificaron las áreas cruentas según la profundidad, la localización, la extensión y la zona anatómica encontrando que los injertos de queratinocitos tienen un porcentaje de epitelización favorable, presentándolos como una opción para cubrimiento temprano de áreas cruentas, sin cicatrices extensas de zonas donantes, con un bajo costo y en corto tiempo.
INTRODUCCION
Los queratinocitos, células cutáneas derivadas del ectodermo embrionario, son las responsables de la producción de queratina (un polipéptido de alto peso molecular) y de citocinas proinflamatorias, además de la expresión de moléculas de adhesión intercelular ICAM1 y moléculas inmunitarias reactivas de superficie como (HLA, DR)(1)*.
Este proceso fisiológico, se ve alterado en diferentes tipos de lesiones, como en el caso de las avulsiones que causan una pérdida de células y de todas las capas de la piel(2)*. La cobertura de estas áreas cruentas significa un reto importante para los cirujanos plásticos, en especial si son causadas por quemaduras extensas, ya que estos pacientes tienen poca disponibilidad de piel donante.(3,4,5,6,7,8,9)*.
En los pacientes en que se prolonga la cobertura de áreas cruentas se aumenta la tasa de complicaciones, razón por la cual el manejo ideal es la cobertura temprana de las mismas(10)*.
El método de cobertura ideal es aquel que es definitivo, deja mínimas cicatrices, no requiere áreas donantes extensas, no tiene coomorbilidades, obtiene resultados óptimos con respecto al aspecto y elasticidad de la piel, es económico y está disponible para cobertura en la etapa aguda del área cruenta(11)*.
El estándar de oro en el manejo de áreas cruentas extensas es el injerto de piel de espesor parcial autólogo, el cual tiene un porcentaje de integración entre el 80% y el 100% según reportes de la literatura mundial(11,12,13,14)*.
En 1975, Rhenwald y Green desarrollaron un método para cultivar queratinocitos a partir de una muestra pequeña de células de paciente donante y desde entonces se han usado numerosas técnicas para el cultivo de los mismas, predominantemente en pacientes quemados(15, 16)*.
También existen en el mercado múltiples sustitutos dérmicos que buscan remplazar el uso de injertos de piel(17)*. Tiempo después empezaron a desarrollarse múltiples estudios en animales para la creaciónde sustitutos cutáneos, pero a pesar de los esfuerzos, ninguno de los sustitutos disponibles tiene todas las características requeridas para convertirse en el estándar de oro del manejo de áreas cruentas, reemplazando a los injertos de piel de espesor parcial(17,18)*.
Existen reportes en la literatura de cultivos de queratinocitos en la construcción de parches regenerativos de piel y la mayoría son con células tomadas de donantes o de cadáveres (heterólogo) cultivados en suero fetal bovino, lo que implica realizar múltiples pruebas de detección de infección o enfermedades tanto al donante como al receptor, lo cual hace que el producto sea muy costoso e inviable en países en vía de desarrollo(19,20,21,22)*.
Por otro lado, se encuentran en la literatura mundial, reportes de pacientes manejados con cultivos de queratinocitos autólogos cultivados sobre fibroblastos heterólogos, algunas veces irradiados o sobre pegantes de fibrina(23,24,25)*. Otras publicaciones hablan de queratinocitos autólogos sembrados sobre colágeno humano o animal(25,26), proteoglicanos derivados de tiburón(27)*, ácido hialurónico(28)*, dermis porcina acelular(29)*, polímeros sintéticos(30)* e incluso, se han aplicado directamente en suspensión sobre las áreas cruentas, sin embargo, los efectos secundarios de estas matrices no han sido bien estudiados y los casos reportados son escasos y con resultados variables.
Se ha reportado que los cultivos autólogos se pueden demorar en su fabricación entre 15 días a 4 semanas, sumado a la desventaja de la demora en su fabricación, la fragilidad del parche (requiriendo completa inmovilización del paciente), la vulnerabilidad hacia las infecciones e inconsistencias en su integración (19,20,21,22,30)*. Una de las teorías que explica la variabilidad en la integración de los queratinocitos trasplantados es que, una vez los queratinocitos logran niveles de confluencia, pasan de un estado altamente proliferativo a un estado de senescencia y diferenciación. Esto también está asociado con alteración de la expresión de la integrina, lo que puede explicar la pobre integración de estos injertos ya que el cultivo y la realización de estos parches de piel puede demorarse hasta 4 semanas(21)*.
En el 2009 se presentó por parte de algunos de los autores del presente trabajo la estandarización de cultivos de queratinocitos autólogos con suero autólogo para cubrimiento de áreas cruentas con adecuado crecimiento y proliferación celular en 4 días, evitándose la senescencia de los queratinocitos y sin la necesidad de usar células o proteínas animales, resolviendo el problema de transmisión de enfermedades y reduciendo los tiempos y costos de producción y almacenamiento (31)*. En este estudio los queratinocitos tomados deuna muestra pequeña de piel fueron cultivados en suero del mismo paciente (autólogo), sobre fibroblastos del mismo paciente (autólogos) como capa alimentadora, evitando así reacciones inmunológicas de rechazo. Se aplicaron para cubrimiento de áreas cruentas diversas, mejorando la viabilidad cutánea en procesos invasivos y logrando con este medio epitelización completa en corto tiempo, con resultados favorables y a costos bajos.