EL PROCESO ÉTICO DISCIPLINARIO EN EL EJERCICIO MÉDICO: ASPECTOS PRÁCTICOS EN LOS TRIBUNALES SECCIONALES DE ETICA MEDICA.
Carlos Augusto Forero Villamil.
Médico Cirujano. Universidad El Bosque.
Especialización en Ginecología y Obstetricia. Universidad El Bosque.
Especialización en Bioética. Universidad El Bosque.
Magister en Bioética. Universidad El Bosque.
Especialización en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque.
Médico Gineco-obstetra. Compensar E. P. S.
Exmagistrado Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.
Profesor asistente (AdH) Universidad El Bosque.
Dirección: Calle 108 A No. 21- 42. Apartamento 601.
Teléfono Móvil 3002076529
Correo Electrónico: caforero77@hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno.
RESUMEN
Los aspectos biológicos, humanos y sociales inmersos en el ejercicio de la medicina determinan que los médicos estemos expuestos a enfrentar conflictos que no siempre terminan con plena satisfacción por parte de los pacientes. Cualquier profesional está en riesgo de estar involucrado en demandas ante el Tribunal de Ética Médica.
Mediante este artículo pretendo compartir la experiencia adquirida como magistrado de un tribunal seccional de ética médica, presentando un resumen de la manera como se realizan los procesos, correlacionando algunos aspectos de la Ley 23 de 1981 con los principios de la bioética y mostrando una estadística relacionada con la gineco-obstetricia.
Se seleccionaron 172 informes de conclusiones realizados en casi una década. De estos, 144 tuvieron que ver con el principio de no maleficencia, 21 con el de beneficencia y 6 involucraban conflictos de autonomía. Presento una estadística de los diagnósticos que tuvieron que ver con la especialidad de obstetricia y ginecología. Estas situaciones se agruparon en complicaciones relacionadas con la terminación del embarazo, complicaciones relacionadas con la placenta y el líquido amniótico, complicaciones médicas del embarazo y el puerperio, y complicaciones ginecológicas. Finalmente presento algunas reflexiones útiles para enfrentar un proceso ético disciplinario.
PALABRAS CLAVE: Ética médica, bioética, códigos de ética, ética basada en principios.
Introducción:
Los aspectos biológicos, humanos y sociales que están inmersos en el ejercicio de la medicina, establecen que esta profesión tenga unas características únicas que obligan a los médicos a tener una formación integral. Por estas mismas peculiaridades los médicos estamos expuestos a enfrentar situaciones difíciles con la necesidad de tomar decisiones sobre múltiples conflictos que no siempre terminan con plena satisfacción por parte de los pacientes. De esta manera cualquier profesional está en riesgo de estar involucrado en demandas ante los diversos sistemas de control que existen en el país. Una de las corporaciones que la sociedad ha permitido que esté conformado por pares médicos es el Tribunal de Ética Médica, donde, lógicamente, se analizan los aspectos éticos de la práctica médica.
A pesar de esto los profesionales no contamos con información suficiente de la manera cómo funcionan estos procesos; mediante este artículo pretendo compartir la experiencia adquirida como magistrado de un tribunal seccional de ética médica, presentando un resumen de la manera como se realizan los procesos, correlacionando algunos aspectos de la Ley 23 de 1981 (1) con los principios de la bioética y mostrando una estadística con respecto al área de la gineco-obstetricia.
El proceso Ético-disciplinario en los tribunales seccionales de ética médica:
Desde febrero de 1983 hasta marzo de 2019 se radicaron 3519 procesos en el Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca. Inicialmente este tribunal estaba fusionado con el de Bogotá, y también atendía los casos de Huila, Boyacá, Amazonas y Caquetá. Posteriormente se separó el Tribunal de Bogotá y después del 2009 los departamentos del Huila y luego el de Boyacá crearon sus propios tribunales, quedando finalmente atendiendo los casos de Cundinamarca, Caquetá y Amazonas.
La importancia de los tribunales de ética médica radica en el hecho de que el estudio de los actos médicos es realizado por pares, lo cual permite establecer un análisis verdaderamente ajustado a la realidad de la práctica médica. El proceso ético disciplinario se define como todas las actividades tendientes a establecer de una manera objetiva como se presentaron, dentro del acto médico, unos hechos determinados y analizar si existe alguna responsabilidad por una actuación inadecuada de los profesionales participantes, todo a la luz de los artículos de la Ley 23 de 1981 y su decreto reglamentario 3380 (1).
La queja o demanda puede ser instaurada por cualquier persona; generalmente son establecidas por los pacientes, algún familiar o por otros profesionales de la salud. La queja puede venir puntualmente dirigida contra una persona específica, pero con frecuencia se dirigen en general a todos los profesionales que intervinieron en la atención sin especificar un individuo en concreto. En algunas oportunidades dentro de la instrucción del proceso por parte del magistrado se puede identificar alguna falla en la atención por profesionales que no estaban incluidos en la queja inicial pero que hace necesario involucrarlos en una investigación formal.
Una vez que se reciben las demandas se establece la pertinencia de las mismas; se realiza un reparto al azar a uno de los cinco magistrados, quien debe iniciar la etapa de instrucción. Este magistrado debe recolectar todas las pruebas y generar un informe de conclusiones para presentar a la sala plena del tribunal. El inicio de la investigación requiere la solicitud y revisión de la historia clínica completa como prueba documental fundamental; se establece mediante esta revisión que médicos pueden tener alguna responsabilidad en la atención concreta y se establece que médicos deben ser llamados a versión libre. De la misma manera se cita al quejoso para que se ratifique o amplíe la queja.
La versión libre es una diligencia mediante la cual el magistrado instructor recibe la información del médico que está involucrado en la atención del paciente. Es libre del apremio del juramento, circunstancia que es explicada en ese momento a la persona en cuestión. Aunque en la Ley 23 de 1981 (artículo 77) (1) se da la opción de que el médico se asesore de un abogado hay diferentes opiniones en la obligatoriedad de esto. Algunos tribunales seccionales no lo exigen directamente pero siempre se debe informar al médico que puede optar por esta asesoría. La falta de esta asesoría puede dar pie a que se establezca una nulidad del proceso posteriormente. Esta diligencia es una oportunidad para que el médico exponga lo sucedido en su actuación profesional y aclare todas las circunstancias que rodearon dicho acto; también se le pone de presente la queja concreta para que exponga su punto de vista; en esta diligencia siempre participa el abogado asesor del tribunal. La participación de los abogados es fundamental ya que cuando existan situaciones no previstas en la Ley 23 de 1981 (1), al proceso ético disciplinario se aplican las normas pertinentes del código de procedimiento penal (artículo 82).
El médico demandado o el magistrado instructor pueden además solicitar la declaración de testigos que puedan ayudar a sustentar las diferentes versiones presentadas.
Una vez que el magistrado instructor ha recolectado todas las pruebas (documentales y testimoniales) se dispone a realizar el informe de conclusiones. En este informe se realiza un resumen de la queja y de la historia clínica, se analiza la actuación y las conductas médicas con base en las guías de práctica clínica y con base en los principios de la bioética y se establece si existió o no una posible transgresión de los artículos de la Ley 23 de 1981 o de su decreto reglamentario 3380 (1). En caso negativo el proceso precluye. En caso positivo se establece una propuesta de formulación de cargos en contra de los médicos involucrados y se revisa con el abogado asesor del tribunal. En cualquiera de las dos posibilidades el informe de conclusiones se presenta en la sala plena a todos los magistrados. Nuevamente se realiza un análisis entre todos los magistrados y si existe un acuerdo con la propuesta se toma la decisión pertinente. En este punto, si el grupo de magistrados lo dispone, se puede cambiar la propuesta del magistrado instructor o se puede solicitar ampliación de la investigación, postergándose la decisión cuando se considere completo el informe. Cualquiera que sea la decisión se informa por escrito al médico involucrado y a su abogado.
Cuando se realiza la formulación de cargos el médico se debe presentar a una diligencia de descargos y en este momento es obligatoria la comparecencia con un abogado. Se deben presentar los descargos por escrito. En esta diligencia participan los 5 magistrados y el abogado asesor del tribunal. Por lo general el médico lee los descargos y al final se expone a las preguntas de los magistrados o del abogado asesor. En esta diligencia el abogado defensor puede solicitar más pruebas si lo considera pertinente.
Posteriormente los magistrados analizan los descargos y deciden si se aceptan o no. En caso afirmativo se precluye la investigación. Si no se aceptan se determina la culpabilidad del médico y se establece una sanción. Las sanciones pueden ser: una amonestación privada, censura que puede ser escrita pero privada, escrita y pública o verbal y pública; finalmente suspensión en el ejercicio de la medicina hasta por 6 meses o hasta por 5 años (artículo 83) (1). Para establecer esta sanción se tienen en cuenta factores agravantes o atenuantes. El abogado asesor prepara la decisión de fondo y se presenta en sala plena del tribunal para ser posteriormente comunicada por escrito al médico sancionado y al abogado defensor.
Frente a esta decisión el médico puede acudir a recursos de reposición y de apelación. El primero se realiza por escrito a la sala plena del tribunal y el segundo se remite al Tribunal Nacional de Ética Médica como segunda instancia. Existe una tercera instancia que corresponde al Ministerio de Salud.
Bioética, principios fundamentales y Ley 23 de 1981:
En el texto Elementos para la Enseñanza de la Bioética (2) encontré unas definiciones claras de la bioética y de sus principios que expongo con la combinación de algunos conceptos del Manual de Ética del Colegio Americano de Médicos (3) y del texto de Beauchamp y Childress, Principios de Ética Biomédica (4).
La bioética puede definirse como el estudio sistemático del comportamiento humano, el área de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, cuando tal comportamiento es examinado a luz de los valores y principios morales (2).
En el Manual de Ética del Colegio Americano de Médicos (3) se menciona que la ética médica y profesional frecuentemente establece deberes positivos (esto es, lo que uno debe hacer) con un alcance mayor que la ley. La comprensión actual de la ética médica está basada en los principios desde los cuales emergen los deberes positivos. Estos principios incluyen la beneficencia, la no maleficencia, el respeto a la autonomía del paciente y la justicia.
Principio de no maleficencia: Es el deber de no perjudicar al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana. Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos. Es la ética primaria de que el médico no utilice sus conocimientos o su situación de privilegio en relación con el enfermo para infringirle daño. Se denomina también como buena práctica clínica.
Principio de beneficencia: Es el deber de promover el bien y actuar en el mejor interés del paciente. Cualquier acto debe tener el propósito de producir algún beneficio. Muchos actos de beneficencia no son obligatorios, pero un principio de beneficencia impone una obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y legítimos intereses (4). Actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente a sus valores y deseos.
Principio de autonomía o de libertad de decisión: Es el deber de proteger y fomentar la libre elección del paciente sin coerciones. Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente; se refiere a los valores de libertad y respeto a la persona humana, reservando al individuo el derecho de autodeterminación. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual.
El peso relativo otorgado a estos principios y los conflictos entre ellos a menudo explican los dilemas éticos que nosotros enfrentamos. Los médicos que serán desafiados a resolver estos dilemas deben tener virtudes como la compasión, la valentía (coraje) y la paciencia.
Principio de justicia: El principio de justicia distributiva requiere que nosotros busquemos o procuremos la distribución equitativa de las oportunidades de mejora de vida proporcionadas por los cuidadores de la salud. En otras palabras, el principio de justicia consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras personas.
Estos principios generan procedimientos prácticos: la beneficencia lleva a la evaluación de riesgo – beneficio, la maleficencia implica la buena práctica clínica, la autonomía permite constatar si existe un verdadero consentimiento informado y la justicia conduce a una selección equitativa de los sujetos y a una distribución equivalente de los recursos.
Aunque en la Ley 23 de 1981 y su decreto reglamentario 3380 (1) no se mencionan estos principios, en el contenido de varios de sus artículos están implícitos la filosofía y el sentido de su mensaje.
En un período de 10 años de trabajo, desde octubre de 2009 hasta junio de 2019, en el Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca se seleccionaron 172 informes de conclusiones. De estos, analizando los principios de la bioética involucrados según las quejas de los pacientes, 144 tienen que ver con el principio de no maleficencia, 21 con el principio de beneficencia, 6 involucran conflictos de autonomía de los cuales solo 1 mostraba un franco conflicto entre la autonomía y la no maleficencia; 11 tenían que ver con el consentimiento informado y 5 con la confidencialidad.
La gran predominancia de procesos relacionados con el principio de no maleficencia o buena práctica clínica refleja la inconformidad de los pacientes ante un resultado clínico no aceptable; esto no significa que necesariamente los médicos fueron culpables de un error en el diagnóstico o en el tratamiento, sino lo que refleja es la percepción de los pacientes frente a la actuación de los médicos.
En muchas ocasiones en estos procesos se mezcla una relación médico paciente deteriorada, con una mala comunicación y por consiguiente con una falta de información oportuna y asertiva. Lo mismo sucede con los procesos relacionados con la beneficencia. En los tribunales no se critica o sanciona el hecho de no haber realizado un diagnóstico, sino el hecho de que no se haya realizado el proceso de diagnóstico de una maneta metódica y lógica de acuerdo con unas guías de buena práctica clínica o el hecho de que se haya descuidado al paciente sin brindar el debido seguimiento.
Desafortunadamente en algunas oportunidades es evidente la impericia, y siempre se analiza y discute si esa omisión en el conocimiento tiene que ver con alguna falta a la ética; evidentemente el hecho de no estar actualizado o el hecho de tomar conductas no acordes con un diagnóstico es reprochable desde el punto de vista ético, ya que tiene que ver con la responsabilidad que asumimos los médicos frente a la atención de los pacientes, que nos obliga a mantener una práctica actualizada y de acuerdo al nivel de atención y a los recursos con que se cuenta; éstos hechos también se tienen en cuenta por parte de los tribunales para analizar las conductas de los médicos.
En razón a esto, los artículos de la ley 23 de 1981 (1) que más se utilizan en la formulación de cargos son, el artículo 10 (el médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente) y el artículo 15 en su primera parte (el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados).
En cuanto al consentimiento informado, la falta predominante también tiene que ver con la comunicación con el paciente y con la delegación a otro personal de salud del diligenciamiento de los formatos de dicho consentimiento informado, que es una práctica común y totalmente inadecuada. Por otro lado, con frecuencia los formatos institucionales genéricos no permiten escribir con claridad los riesgos de los procedimientos. En algunos formatos además se mezclaban otros aspectos de la atención, como situaciones administrativas y financieras que tergiversaban totalmente el verdadero objetivo del consentimiento informado.
Aunque la necesidad de diligenciar un formato de consentimiento informado es indudable, esto demuestra que es más importante la comunicación directa, clara, concisa y asertiva con los pacientes y sus familiares. El artículo de la Ley 23 de 1981 (1) pertinente a esta falta es el número 15 en su segunda parte (Pedirá (el médico) su consentimiento (al paciente) para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que pueden afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicara al paciente o sus responsables de tales consecuencias anticipadamente) y el artículo 9 del decreto reglamentario 3380 ( Se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan a las condiciones clínico patológicas del mismo).
Otro aspecto frecuentemente encontrado tiene que ver con el diligenciamiento de la historia clínica. Puede que el médico haya actuado correctamente, pero si no registra en la historia clínica todos los eventos que tuvieron que ver con la atención del paciente, su conducta es difícil de demostrar y puede ser interpretada como falta grave (impericia o imprudencia); el inadecuado manejo de la historia clínica está determinado en los artículos 34, 35 y 36 de la Ley 23 de 1981 (1) (La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. En las entidades del sistema Nacional de Salud la historia clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad).
Finalmente, con bastante frecuencia las situaciones evidenciaban problemas administrativos relacionados con el sistema de salud actual, concernientes con demora en autorizaciones para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, demoras en remisiones oportunas, entre otros, con resultados inadecuados y en ocasiones fatales. Esto tiene que ver con el principio de justicia y el papel del tribunal frente a estos hechos, cuando se identifican, consiste en remitir a las autoridades competentes para que sean evaluados y juzgados (por ejemplo, procuraduría u oficinas de vigilancia y control de las secretarias de salud). Cuando el administrador relacionado con una situación concreta es un médico, el tribunal también inicia procesos en su contra teniendo en cuenta el artículo 42 de La ley 23 de 1981 (1) que tiene que ver con el cumplimiento a cabalidad de las funciones administrativas.