¿QUÉ HAY DETRÁS DE LA CRISIS DE LAS UCIS Y LOS MALOS RESULTADOS EN LA PANDEMIA?
Leonardo García Rojas
Presidente Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá
Una mirada a las estadísticas mundiales de COVID-19, a 17 de enero de 2021, muestra una realidad dramática de la situación de la pandemia en Colombia, muy distinta de la que pretende mostrarnos el presidente Duque en su “reality” Prevención y Acción:
- Colombia, 2° país latinoamericano con más casos de COVID-19, después del Brasil
- Colombia es el 2° país hispanoamericano con más fallecimientos confirmados después de México
- Colombia puesto 11 en número de casos COVID-19 en el mundo
- Colombia puesto 12 en número de muertes confirmadas COVID-19 en el mundo
El gráfico N°1 muestra que Colombia está entre los 11 países donde más se extendió el contagio y entre los 12 países donde se contabilizó el mayor número de muertes, la pregunta que nos debemos hacer es:
¿Por qué hemos llegado a estos resultados en el manejo de la pandemia?
Las razones que explican nuestra grave situación son estructurales. Colombia tiene un modelo económico y político en el que la educación formal, la distribución de la riqueza y la legislación laboral, general exclusión y desigualdad en su población. Por esto, nuestro país paga un precio mayor en materia de pérdidas de vidas humanas y bienestar económico y social. Este impacto es mayor en las comunidades pobres, quienes más sufren las consecuencias y a quienes las soluciones les llega más tarde.
Los determinantes sociales definen la situación para el 80 al 90% de cómo nos vaya como sociedad. El porcentaje restante lo define quienes tienen la capacidad de tomar decisiones, nuestros gobernantes a nivel nacional, regional o local. Y es sobre este porcentaje que se le debería hacer el debate sobre ¿cómo han manejado la pandemia?
La responsabilidad del gobierno nacional en el manejo de la pandemia:
Antes de la llegada del virus, el gobierno de Duque soportó sus políticas públicas en la Ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” en la que se definieron cuatro ejes de la política pública en salud:
- El reconocimiento y pago de servicios y tecnologías en salud no financiadas, con cargo a la UPC del régimen subsidiado, centralizada en la administración del ADRES
- La definición de nuevos Valores Máximos de Recobro
- El Acuerdo de Punto Final y
- La definición de Techos o Presupuestos Máximos, para la entrega anticipada de recursos del PBS [1] No financiado con UPC a las EPS.
Según sus mentores, este andamiaje normativo buscaba que las EPS gestionaran y administraran el sistema de salud integralmente, es decir, que garantizaran a los usuarios que lo requirieran, todos los servicios y tecnologías en salud, autorizados en el país por la autoridad competente, indistintamente de si están financiados con la UPC o por nuevos presupuestos girados por la ADRES para “garantizar el flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud, la transparencia en su asignación y el financiamiento y prestación eficiente” (según lo establece la Ley 1753 de 2015 que creó la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES).
En este contexto, las Resoluciones 205 y 206 de 2020 implicaron el máximo empoderamiento de las EPS al trasladarse la gestión y administración de todos los recursos de los regímenes contributivo y subsidiado. Esta política de aseguramiento privado, que liquida la salud pública, ya se había implementado en Colombia cuando llegó la pandemia.
En medio del desastre sanitario pandémico, el Congreso impulsó -con mensaje de urgencia del presidente- el proyecto de Ley 10 de 2020, para elevar a rango de Ley, su modelo de aseguramiento. Este lesivo y privatizador proyecto puede ser aprobado en la legislación 2021, legalizando el mayor traslado de recursos de la historia a las EPS, las mayores responsables del desastre sanitario en la pandemia.
Si el reto en la pandemia es el control de la transmisión del virus ¿a quién se definió como responsable de su logro?
El gobierno del presidente Duque y su ministro Fernando Ruiz expidieron el Decreto 1374/2020 definiendo la estrategia PRASS (prueba, rastreo, aislamiento selectivo sostenible) a nivel nacional, cuyo objetivo es cortar la cadena de transmisión del virus mediante la detección de contactos estrechos de forma temprana para que se aíslen, incluso antes de la prueba (estrategia DAR). El objetivo es lograr el aislamiento lo más rápidamente posible. La responsabilidad de su cumplimiento, para el caso de la población afiliada, es de las EPS y de la no afiliada, de las Secretarias de Salud.
Al revisar los resultados estadísticos publicados en el sistema de información del Ministerio de Salud en el año 2020, encontramos resultados desalentadores del desempeño de las EPS en la implementación de la estrategia PRASS. Si se analizan las variables Número de contactos registrados por caso, Porcentaje de casos registrados con contactos, Porcentaje de contactos detectados por las EPS (confirmados o sospechosos) se puede demostrar que, aún en pandemia, las EPS han priorizado el beneficio económico sobre los resultados en salud de la población afiliada.
Lo esperado, según los epidemiólogos, es que por cada caso positivo se debe estar detectando entre 4 a 10 casos. Si consideramos como detectados los casos confirmados y sospechosos se observan resultados negativos en el manejo de la pandemia; así lo muestran las cifras de las principales ciudades con los siguientes promedios: Bogotá 1,77; Barranquilla 1,78; Cali 1,66; Medellín 1,63 (Tomado de “La crisis del Covid-19 en Bogotá. El papel de las EPS y las responsabilidades políticas”, realizado por el concejal Manuel Sarmiento https://bit.ly/2XVDCMK
Al revisar estos mismos indicadores por EPS en Bogotá se encuentra: Capital Salud 2,21; Compensar 2; Sanitas 1,77; Salud Total 1,77; Nueva EPS 1,73; Coomeva 1,73; Famisar 1,56; Sura 1,49. La estrategia PRASS del presidente Duque y su ministro Fernando Ruiz hasta ahora ha sido un total fracaso.
Además, de la falta de gestión de las EPS, en la identificación de contactos, el problema central está en el incumplimiento del Aislamiento Selectivo Sostenible, por la precaria situación económica de más del 60% de la población, que vive en la informalidad, que, si no sale a buscar sus ingresos del día a día, no come, y por el agotamiento de la estrategia del confinamiento en los últimos meses. En últimas, por más que los equipos de seguimiento epidemiológico llegaran a 10 contactos sospechosos o positivos, eso por sí solo no haría que se cumpla el Aislamiento Selectivo Sostenible. En esta etapa de la pandemia, garantizar el aislamiento en forma sostenible es tan importante o más, que el buscar y encontrar más contactos.
¿Qué se hizo en torno a los apoyos sociales a las familias vulnerables durante las cuarentenas?
En el conversatorio realizado por la Universidad de los Andes y Nacional, con participación de la cientista política Merike Blofield, con cifras de un estudio para la CEPAL, evaluando el esfuerzo político en la protección en América Latina, entre marzo y diciembre, para los países de Uruguay, Costa Rica, Chile, Brasil, Argentina, Ecuador, Colombia, México, Perú y Bolivia, la diapositiva presentada sobre el aumento en asistencia a los programas existentes y a los nuevos programas, demuestran el escaso compromiso del gobierno Colombiano, inclusive por debajo de Perú y Bolivia.
Ninguna de las variables analizadas, como son: la rapidez en llegar con las ayudas, la cobertura a mayor número de familias, ni la suficiencia en recursos a los hogares informales, demostraron un cumplimiento, ya que sus resultados están por debajo del 40% de la línea extrema de pobreza, para los programas existentes como familias en acción y en los nuevos programas, con un resultado algo superior al 10% del total de personas que figuraban en las estadísticas con ingresos, pero que por causa de la pandemia, los perdieron. La única alternativa que tienen todos estos hogares, es salir a buscar su supervivencia, aumentando más la cadena de transmisión.
¿Qué resultados presentan las EPS?
Las EPS a través de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI- publicaron 39 infografías de su plan “Prioridad Mayor” con indicadores de gestión, desde el inicio de la pandemia.
La infografía N°39, ACEMI muestra que en 2020 se prestaron más de 2,5 millones de atenciones a domicilio; 5,7 millones de fórmulas médicas (27,4 millones de medicamentos entregados, 16,3 millones de «teleconsultas», 4.297.657 pruebas). Según ACEMI, se atendieron 1.136.663 pacientes Covid y se giraron 23,2 billones de pesos a los prestadores de servicios de salud. La infografía N°39 muestran una Tasa de mortalidad de sus EPS de 83,2 por 100.00 habitantes, frente a 95,8 de las otras EPS y 88,4 de todo el país. Afirma que la Tasa de letalidad (muertes/casos) en sus EPS fue del 1,8%, frente al 4,1% de las demás EPS y 2,4% de todo el país. Pero el informe no da cuenta de la destinación de los multimillonarios recursos recibidos y si existe, no es público.
Con relación a la información en salud, a pesar de haberse identificado el problema de haber dejado durante años que las EPS fueran las dueñas de todas las cifras en salud y que reportaran a su antojo al Ministerio de Salud, determinando ellas mismas hasta el valor de la UPC y todos los indicadores de salud y financieros, a la fecha no existe un sistema serio y confiable de información epidemiológica y económica de las EPS agremiadas en ACEMI. Lo poco que se conoce es muy precario. No existen bases de datos fiables de lo sucedido con las multibillonarias sumas entregadas por el sistema, ya sea como UPC, recobros o transferencias especiales. La información suministrada por MedColSTAT [2] es artificiosa, sus bases de datos están desarticuladas y llenas de inconsistencias, realidad incluso aceptada por el propio Ministerio de salud y los entes de control. Igual sucede con el sistema de seguimiento COVID-19 SISPRO o SEGCOVID, con problemas técnicos y con un incumplimiento de la tarea, por parte de las EPS.
¿Cuál ha sido el papel de los Entes de Control ante la falta de información?
La Superintendencia de Salud –SUPERSALUD-, relajó los controles mínimos durante la pandemia. No se ha pronunciado sobre las crisis de las UCI a nivel nacional. Tampoco se ha manifestado frente a dos temas de gran impacto durante la pandemia: la negación de los servicios de salud a los usuarios y los indicadores de calidad de las EPS.
El gráfico N°4 muestra las 19 EPS más grandes del país que incumplieron la orden 19 de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional [3] , que les obliga a reportar las negaciones de sus servicios. La información suministrada corresponde al 4° trimestre de 2019, periodo en el que las 19 EPS no reportaron casos de servicios médicos negados o no tramitados ante NTR (anteriormente Comité Técnico Científico). El informe no permite saber lo ocurrido el año 2020, cuando la pandemia multiplicó, diversificó y agravó las negaciones de atención por parte de las EPS. Hechos como este evidencian la debilidad institucional de la SUPERSALUD y su incapacidad para fortalecer los mecanismos de vigilancia y control de administradores y prestadores de salud.
La SUPERSALUD en cabeza del Dr. Fabio Aristizábal, ha sido un convidado de piedra en el seguimiento a las EPS; su página web no publica nada en cuanto a “indicadores de calidad” de las EPS desde el segundo semestre de 2016.
La negación de servicios por parte de las EPS se agudizó con la pandemia ¿quién se ha preocupado por el no reporte de las negaciones de atención? Ni los medios ni las redes sociales se pronuncian al respecto.
Pero hay algo más grave aún, y es que la SUPERSALUD publica “Indicadores de Calidad reportados por las EPS” solo hasta el primer semestre de 2015 (ver la parte resaltada con marco azul). ¿Por qué se dejaron de publicar indicadores de calidad de las EPS desde el segundo semestre de 2016? Esos indicadores se publicaron con regularidad desde el año 2009 hasta el semestre 1° de 2016. Es muy grave que la SUPERSALUD haya relajado los controles mínimos que adelantaba, precisamente en el período de mayor empoderamiento de las EPS y de la entrega de mayores recursos de la historia a las mismas.
SUPERSALUD ha sido negligente en ejercer su principal actividad misional, la vigilancia y control en la prestación de servicios de salud, es prácticamente inexistente.
¿Qué viene haciendo la Secretaria de Salud Distrital?
A comienzos del mes de diciembre 2020 el Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá realizó una evaluación de gestión de la Alcaldía y su Secretaria de Salud en la primera ola de la pandemia. El informe, presentado al Consejo Nacional de Presidentes de los Colegio Médicos Departamentales de la Federación Médica Colombiana, identificó 10 temas a resaltar:
- La SDS invitó y comprometió a la mayoría de las EPS en la gestión de la pandemia.
- Se organizó el servicio de atención médica domiciliaria (AMED). Se paso de 23 equipos. AMED a 153. Esta atención no está sujeta a autorización de ninguna EPS.
- Centralizó la gestión de las UCI en el CRUE.
- Implementó un piloto de “Puntos para tu cuidado” dirigido a la atención y seguimiento de enfermedades crónicas. Se creó un fondo común de recurso humano de las IPS, EPS y la Secretaria de Salud, para tamizaje y control de pacientes con comorbilidades. Se implementaron 16 puntos en la ciudad.
- La pandemia retrasó el calendario de vacunación PAI en un 28% de su cronograma. La SDS se puso al día pasando de 220 a 402 equipos de vacunación, realizando una cobertura por cuadrículas.
- Se generó una estrategia y un fondo para la atención materno infantil.
- Se implementó la estrategia DAR [4] . La información que llega a la SDS se le asigna a todas las EPS y ellas reportan diariamente su gestión a la SDS.
- Se generó una estrategia para enfrentar los problemas de Desnutrición.
- Las prioridades, como la salud mental, se articularon con otras atenciones.
- Se dio un primer paso en la dignificación del Talento Humano al vincular los primeros 485 trabajadores de la salud a planta de personal de la SDS.
Los anteriores logros son producto de diferentes acciones, entre las que podemos señalar: la gobernanza y el liderazgo de la alcaldesa y su equipo de gobierno; la decisión de la alcaldesa de estar acompañada, en los temas de salud, siempre de un buen equipo de expertos y personal científico; la creación de valor con el sistema de información SaluData, que permite datos públicos, abiertos, confiables, a tiempo; el trabajo intersectorial con la participación de diferentes instituciones (llámese universidades, sociedades científicas, EPS, IPS, ARL), en el crecimiento de laboratorios para apoyar el diagnóstico de Covid en Bogotá; en las zonas de cuidado especial, con la vinculación en territorio de la Secretaria de Integración Social, Secretaría de Gobierno, Secretaría de Seguridad, Secretaria de Cultura y la de Salud; nos dan argumentos para afirmar que la estrategia sociosanitaria implementada por la alcaldía, con responsabilidad de todos, dieran los resultados obtenidos en la primera ola de la pandemia en Bogotá.
Al mirar la evolución de la segunda ola, lo evidente es su mayor impacto en número de personas contagiadas y en mortalidad, no solo en Bogotá, sino en todo el país y en el mundo. Todos se han sumado, de una u otra forma, con menos o mayor intensidad, a la única medida de control más efectiva para frenas dicho avance, la cuarentena.
La administración de Bogotá ha manejado esta segunda ola con la mayor seriedad y objetividad posible, buscando la mayor efectividad en procura de salvar, en primer lugar, la vida de sus habitantes. Sin embargo, la gestión de la pandemia en Bogotá ha recibido críticas y ataques de diversos sectores y tendencias políticas, característica observada en la primera ola, pero más intensa en la segunda, a pesar de las explicaciones que la afectación vivida en Bogotá, en especial por la escasez de UCI, falta de medicamentos y de recurso humano capacitado, es la misma que se estaba presentando en otras ciudades del mundo y en el país, como lo están viviendo Cali, Medellín, Bucaramanga, entre otras. El principal argumento de los detractores de la administración es que la alcaldía no ha hecho nada y es la única responsable de los resultados del segundo pico.
¿Cuál es el interés de centrar todas las miradas en la crisis de las UCI en Bogotá?
Las cifras de ocupación de las UCI en el mes de enero del 2021 se encuentran por encima del 90% en ciudades como Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Cali, con el agravante de una sobreocupación en los servicios de urgencias y en las unidades intermedias de atención.
Estos resultados tienen su principal explicación, como lo describe el presidente de Fedesalud Félix Martínez, en la propuesta del gobierno de hacer el control de la pandemia centrada en la mitigación: “atenuar los efectos del pico epidemiológico con el incremento de las UCI”, renunciando al control de la transmisión del virus.
Para comprender mejor la situación, nos toca entender primero que, estamos ante un virus que genera una enfermedad con carácter cíclico, con una relación inversa entre el número de casos y el comportamiento de las comunidades. El comportamiento social es producto del manejo que nuestros gobernantes han dado al dilema de privilegiar la economía o restringir las libertades; donde todos perdemos, inclusive con altos costos en vida.
Al ser cíclico, lo que estamos afrontando es lo que se conoce como la segunda ola de la enfermedad. Esta segunda ola va a tener un comportamiento dependiendo del número de personas susceptibles, es decir que no tuvieron el contacto durante la primera ola. Con base al estudio de seroprevalencia realizado por el Instituto Nacional de Salud (INS) a mediados del mes de noviembre del 2020, nos muestra que Barranquilla tiene unos resultados superiores al 50%, mientras Bogotá Cali y Medellín, están por el orden del 30%.
Si se juntan las dos condiciones, por un lado, el mayor número de transmisión que se da durante la interacción y contacto social en las fechas de velitas, novenas, navidad y fin de año, con el mayor número de susceptibles, se obtienen los resultados altos de casos positivos, que hemos visto durante el mes de enero.
La situación crítica generada por el gran número de casos positivos demuestra, una vez más, el fracaso de la estrategia PRASS por parte de las EPS y la falta de atención primaria resolutiva en el domicilio de los pacientes, como medida para disminuir la presión a los servicios de urgencias, las unidades intermedias y las UCI. La realidad es que la captura de los recursos por parte de las EPS, junto a la negación real de servicios y su reemplazo por “aplicaciones” inútiles, nada resolutivas, nos están llevando a niveles muy bajos de contención de casos en el primer nivel de atención. Todo esto ha dado como resultado un mayor número de desenlaces mortales, ya sea porque el enfermo tiene que quedarse en casa o por acudir muy tarde a los servicios de urgencias
El miedo y pánico por la enfermedad, sin ninguna orientación que le dé seguimiento y confianza al usuario en su evolución y decisiones por tomar, ha llevado a que muchas personas terminen practicándose exámenes por su cuenta o ensayando tratamientos empíricos sin sustento científico, para finalmente consultar tardíamente y aumentar las hospitalizaciones, agotando la capacidad de UCI instaladas.
Lo único diferente realmente entre la primera ola y la segunda es la aprobación de las vacunas, decisiones que han estado centralizadas en el gobierno nacional, con acuerdos confidenciales con la industria farmacéutica en lo referente a precios de compra y fechas de entrega, entre otros. Lo concreto es que hoy no tenemos vacunas en Colombia y el plan de vacunación está centrado en las EPS. Es decir, más de lo mismo.
Gráfico N°6: Muertes por Covid-19 y vacunación
En el gráfico No. 6 se presenta el número de fallecimiento por países y la implementación de la estrategia de vacunación. A Colombia, nuevamente le llegará tarde, la única medida de intervención aprobada para disminuir el impacto de la enfermedad en los individuos susceptibles.
¿Qué podemos señalar como desaciertos?
Si las estrategias de salud pública se mantuvieron, a excepción de las medidas que eran más visibles para la ciudadanía, como fue la intervención por cuadrante, por UPZ, por localidades, o por grupo de localidades, todas las exceptuadas tienen en común el concepto de cuarentena, pero por la situación de impacto económico en la población más vulnerable y en general en toda la cadena productiva de la ciudad (sin suministro de una renta básica, oportuna, con amplia cobertura y suficiente recursos, para cubrir las necesidades básicas), se definió que por el periodo de diciembre no se harían, se debió aprovechar el periodo entre septiembre y diciembre para preparar la llegada del segundo pico.
A pesar de la invitación a las EPS y al esfuerzo evidenciado en Bogotá por la implementación de la estrategia DAR, con la búsqueda activa que permitió pasar de detectar el 30% en los asintomáticos a un 70%, lo más grave es que no existió un acompañamiento para la parte más importante de la estrategia: el aislamiento sostenible. Evidencia que es similar en las demás ciudades del país.
A las anteriores fallas, se le suma, que, en el seguimiento a la oferta en atención por parte de las IPS públicas y privadas, falto más vigilancia y control, responsabilidad que recae en la Secretaria de Salud. No se verificó la funcionalidad de las camas UCI, generando un problema mayor, que fue sembrar dudas en el manejo y transparencia de los datos en Saludata.
Conclusión:
- Los principales responsables de los resultados catastróficos de la pandemia es el presidente Iván Duque, su ministro Fernando Ruiz y el Superintendente de Salud Fabio Aristizábal, entre otras causas, por dos estrategias fallidas, la primera en el campo de la salud, seguir insistiendo que frente a un problema de salud pública, toda la prestación de servicios de salud, se debe hacer bajo el modelo basado en EPS, que desde antes de la pandemia, ya hacia aguas; y la segunda, no haber apoyado la solicitud presentada en el congreso de la república, por los sectores alternativos, de implementar la necesaria renta básica suficiente, oportuna y con una amplia cobertura, a la población con mayor riesgo durante la pandemia
- Los alcaldes y gobernadores, se están quedando con el pecado y sin el género; reconocemos su compromiso permanente para combatir la pandemia, pero no han señalado el fracaso de las estrategias trazadas por el gobierno nacional. Ellos, están cargando con mayores responsabilidades y gestión, manejado tan solo el 10% del presupuesto, mientras las EPS el 90%
- Se resalta el liderazgo de Bogotá en el énfasis que se hizo en la implementación de las Zonas de Cuidado Especial (ZCE), con la toma de decisiones territorializadas, sin ellas una ciudad como Bogotá habría tenido miles de muertos más y su capacidad instalada para atención en salud, se habría sobrepasado desde el primer pico
- Sin embargo y pese a todo lo afirmado en la falta de acompañamiento y compromiso de las EPS, y de una situación mundial que ha obligado al confinamiento en caso todos los países del mundo, la estrategia comunitaria, el aumento de la capacidad instalada de camas UCI y la parcial rectoría que desde el nivel local se puede ejercer, han permitido que Bogotá haya podido atender a una población históricamente desprotegida económica y laboralmente, no sin tener dificultades que hoy enfrentan la mayoría de ciudades y países del mundo
- En el caso de la Secretaria de Salud de Bogotá, la gestión es buena, no perfecta, nos corresponde solidarizarnos con las directrices emanadas; actualmente a ningún ciudadano se le ha negado la atención. Tomar medidas de solo atención en salud (ya sea equipos AMED o más UCI) no resuelve el problema, se requiere la intervención integral, satisfaciendo las necesidades básicas a la población vulnerable
- Aceptamos el llamado para que entre todos podemos salir adelante, él ahora es tiempo de sumar. En situaciones de crisis humanitaria como la que vivimos, criticar y destruir, no es ético, por el contrario, quienes han enfrentado la pandemia desde su inicio, son garantía para lo que viene, en especial en lo referente al manejo transparente de la vacunación y Bogotá tiene que dar ejemplo nacional