#YoMeVacuno. #YoNoMeSaltolaFila. QUE LA EMOCIÓN DE LA VACUNACIÓN NO OCULTE EL MANEJO INTEGRAL DE LA PANDEMIA
Desde inicio de este año 2021 todo el manejo de la pandemia está centrado en la vacunación.
Iniciando el mes de febrero del presente año el Ministerio de Salud expidió el Plan Nacional de Vacunación, documento técnico versión 2. Al revisar su contenido se puede considerar como un buen trabajo de planeación. Sin embargo, su talón de Aquiles se encuentra en la dependencia que, para su ejecución y cumplimiento, tiene de terceros ajenos al sector oficial como son las multinacionales farmacéuticas.
El gobierno nacional celebró contratos y acuerdos con las empresas fabricantes de vacunas en cuanto al suministro del número de dosis según el cronograma definido. La llegada de las primeras 50.000 vacunas nos coloca frente a “un plan de vacunación que se implementa tardíamente y a cuenta gotas”.
Es muy importante tener claro que la vacunación es sólo una parte del manejo de la pandemia, no la única actividad. El manejo integral de la crisis sanitaria incluye mejorar la gestión preventiva para controlar efectivamente la circulación del virus y evitar nuevas infecciones. Es decir, necesitamos aprender del camino recorrido en un año de pandemia y reorientar los planes en forma autocrítica. No son momentos para quedarnos en el entusiasmo mediático de los tomadores de decisiones a nivel central, regional, distrital o municipal. Las tareas pendientes requieren de la evaluación continua y la implementación oportuna de los correctivos.
Las Medidas Preventivas Generales:
En momentos actuales nada puede ser más importante que continuar insistiendo en las medidas preventivas que han mostrado ser claramente efectivas: uso de la mascarilla o tapabocas, distanciamiento físico, lavado de manos, evitar permanecer en espacios cerrados y la aglomeración de personas, son la regla de oro para el control efectivo de la pandemia. La vacunación es una medida muy importante que no desplaza a la prevención, la complementa.
La mayoría de las medidas preventivas implementadas durante la pandemia llegaron para quedarse; así se usted uno de los que felizmente se recuperó del Covid-19, es decir si ya superó el contagio; o que se trate de una persona priorizada con la vacunación en la Fase 1 después del 17 de febrero, o de los más tardíos en recibirla en la Fase 2, hacia fines del año 2021. Lo obvio es que vamos a tener que seguir con estas medidas preventivas generales en nuestra vida personal, familiar, laboral y social.
¿Tapabocas hasta cuándo? Hasta cuándo sea necesario. Hasta cuándo se reduzcan de verdad los casos y hayamos alcanzado la tan mencionada “inmunidad de rebaño”. Cuando se permita asegurar que verdaderamente hay una supresión del virus.
Oportunidad del diagnóstico, de la detección de casos positivos y de la atención primaria:
Si las medidas de prevención generales son consideradas la regla de oro para el control de la pandemia, la regla de plata consistirá en la detección de casos positivos, la realización de diagnósticos oportunos de la enfermedad y continuar insistiendo en la importancia de la atención primaria. Solo así podremos detener la transmisión del virus y erradicar la pandemia
Con relación al diagnóstico oportuno, se debe tener en cuenta varios elementos:
- El número de susceptibles. Son las personas que no han tenido contacto con el virus en lo corrido de la pandemia, es decir ni en la primera ni en la segunda ola. El estudio de seroprevalencia del INS se realizó a mediados de noviembre del 2020, con un resultado de un 30% para Bogotá, por cálculos hoy después de la segunda ola, se podría decir que Bogotá estaría llegando al 40 o 50%. Es decir, se tiene todavía un número muy grande de personas que pueden ser contagiadas con el virus y que podrían desarrollar la enfermedad. Es este grupo de personas susceptibles el que debería ser objetivo principal de la vacunación.
- El tiempo que se demora el diagnóstico de laboratorio. El documento publicado por epidemiólogos de las Universidades de Santander https://bit.ly/3df1X8W expresan su preocupación por el proceso de diagnóstico de la infección por el virus SARS-CoV-2 y su impacto en la letalidad.
Si el diagnóstico de laboratorio en personas sintomáticas y asintomáticas que se infectaron supera los 3 días después de la infección, se produce un aumento en el número de casos nuevos y se aumenta la probabilidad de perder la vida. En efecto, la probabilidad de morir es del 43% mayor en estas personas diagnosticadas tardíamente, con relación al que se le diagnóstica en su primer día de infección. Pero, si el diagnóstico se hace a los 6 días del inicio de la infección, la probabilidad de perder la vida aumenta al 81%. Es decir, se está hablando que de cada 10 muertes podrían haberse prevenido entre 3 y 4 decesos, si el diagnóstico se hubiera realizado en los primeros días.
- El tipo de prueba. Al inicio de la pandemia únicamente se usó la prueba PCR, calificada como prueba de referencia o estándar de oro. A los pocos meses se aprobó el uso de las pruebas de antígeno. En Bogotá el pasado 12 de febrero se procesaron 33.136 de PCR y 20.901 de Antígeno. Cada día suben más las pruebas de antígenos con relación a la PCR. La sensibilidad de las pruebas de antígenos está por el orden del 62%; es decir de cada 100 pruebas realizadas, podemos tener 38 falsos negativos, que van a continuar transmitiendo el virus sin saberlo, principalmente a su núcleo familiar y a la comunidad en general.
- El uso de la prueba PCR en grupos de muestra (bloques). Investigadores de la UIS y la Universidad de Wisconsin en Madison https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3751319 realizaron un estudio de la sensibilidad y la eficacia de pruebas Rt-PCR en grupo (pool testing), con resultados interesantes que muestran que se puede incrementar la eficiencia de esta prueba entre un 30% a 280% en comparación con las pruebas individuales. Esto demuestra que se puede identificar y aislar un número grande de personas infectadas, ayudando a detener la epidemia y a reactivar las actividades sociales y económicas en forma segura y costo-efectiva
Para la detección oportuna de casos positivos, se debe cumplir con lo definido en las estrategias PRASS o DAR, en especial al seguimiento de contactos por caso identificado. El éxito del funcionamiento de estas estrategias es la clave para detener el avance de la pandemia.
Lo que encontramos hoy es que el objetivo de cortar la cadena de transmisión y lograr el aislamiento lo más rápidamente posible no se está cumpliendo por las siguientes razones:
1. Las EPS no están cumpliendo con su deber de acompañar el rastreo de contactos de los casos positivos. Los resultados a la fecha están por debajo de 2 personas detectadas en promedio por cada caso positivo; lo esperado debería estar entre 4 y 10 personas identificadas en el cerco epidemiológico, por cada caso positivo.
2. Además de la falta de gestión de las EPS en la identificación de contactos, el problema principal está en el incumplimiento del asilamiento selectivo sostenible. Esto ocurre por la falta de un apoyo económico real a las personas que han estado en contacto con la persona detectada. El gobierno nacional y/o local deben garantizar la Renta Básica para aquellas personas que deban cumplir con el aislamiento, y así ayudar a solucionar en parte su precaria situación económica que se ha visto agravada por la pandemia viral.
3. El modelo actual de prestación de servicios de salud mediante las EPS no permite hacer un seguimiento epidemiológico correcto. Esto ocurre al detectarse un contagio y la EPS encuentra que los casos identificados como posibles positivo se encuentran afiliados a otra EPS diferente a la que lo identifica. De esta forma se está generando más tiempo perdido y trabas administrativas para su verdadero seguimiento
Se ha demostrado que la deficiencia en el diagnóstico y la falta de detección oportuna de casos positivos, impactan negativamente el control de la circulación del virus. Una vez presentada la enfermedad la situación no es mejor, las necesidades de una atención médica oportuna son mayormente deficientes.
Para el logro de esa atención oportuna, se requiere un cambio del concepto de salud, que está centrado en lo curativo, en los hospitales de alta complejidad y hoy más claramente en las UCI, por una atención más cercana y cálida, para quien lo necesite, en la residencia, en el territorio, la que se lograría con una buena coordinación y orientación soportada en la teleconsulta, en los equipos de atención domiciliaria (AMED), en la prevención y en la atención primaria; es acercando la salud a la comunidad, a los barrios, conformando los equipos interdisciplinarios, conociendo profundamente a las personas y comunidades, que podemos avanzar hacia la prevención.
Lo anterior, es el deber ser de la salud pública; sin embargo, lo que encontramos es una colcha de retazos, una salud pública sin liderazgo, sin mando centralizado, sin articulación entre las acciones realizadas por los actores del sistema: las Secretarias de Salud, IPS, EPS.
La ciudadanía ha perdido la confianza en su EPS (por la imposibilidad de contactarlas), no cree en la orientación del “quédese en casa”, “llame a su centro de atención”, “espere la teleconsulta, la visita domiciliaria” y termina haciendo lo que culturalmente nos ha dejado la Ley 100/93, ir a urgencias, congestionando los servicios.
Para quienes logran, después de muchos intentos, la teleconsulta o la visita domiciliaria por parte de los equipos de atención de la EPS, por lo general se limitan a chulear la actividad realizada; no existe empatía, entrega, compromiso, seguimiento del caso visitado, para ganar la confianza del paciente. El resultado es que el paciente se encuentra abandonado nuevamente a su suerte. La única alternativa, de quien necesita la atención, es correr nuevamente a los servicios congestionados de urgencias.
La vacuna y otros tratamientos farmacológicos:
Hemos dicho que la regla de oro para controlar la pandemia es el implemento de las medidas generales antes enunciadas. La regla de plata es la oportunidad del diagnóstico, de la detección de casos positivos y de la atención personalizada. A los tratamientos farmacológicos (medicamentos y vacunas) se les puede considerar la regla de bronce. Estas son la clave que lograr parar la transmisión del virus.
Con la aparición de las vacunas contra la Covid-19 el desarrollo de tratamientos con fármacos ha pasado a un segundo plano, a pesar de ser tan importantes como las mismas vacunas.
Diferentes estudios han demostrado la importancia de antiinflamatorios como la dexametasona y el tocilizumab (estudio publicado BMJ) para mejorar la supervivencia, la necesidad de ventilación mecánica y el tiempo de estancia hospitalaria, convirtiéndose en alternativa para aliviar la presión sobre los sistemas de salud sobrecargados.
Para el tratamiento ambulatorio con base en los estudios ECA (ensayos clínicos aleatorizados), la colchicina, droga vieja, buena y barata, está demostrando que logra reducir la progresión de la enfermedad, sus complicaciones y la muerte.
Es importante no dejar en el olvido la necesidad de seguir avanzando en la búsqueda de tratamientos farmacológicos de soporte, que puedan ser asequibles y accesible a nivel mundial, que, en términos de salvar vidas con tratamientos tempranos, se pueden prevenir tanto o más muertes, que con la vacunación.
La llegada de la vacuna a Colombia:
Las vacunas son una parte de la solución, luego no queda más que esperar que el gobierno de Iván Duque haga un mejor manejo de la vacunación, porque lo realizado hasta ahora en el manejo de la pandemia nos ubica entre los países con el mayor número de contagios y muertes del mundo.
Es necesario pasar rápidamente de las expectativas generadas con la vacuna, del show o de slogans faranduleros, a la coordinación de todos los actores, para que el proceso de vacunación llegue a la mayor proporción de la población, en el menor tiempo posible, lo que requiere una mayor velocidad en la aplicación de dosis/día.
Recordemos que en pandemia el tiempo son vidas. Aunque estemos iniciando el proceso de vacunación, la situación actual del número de contagios y de muertes persiste por un periodo prolongado. La pandemia tiene un mayor impacto en las comunidades pobres, quienes más sufren las consecuencias y a quienes las soluciones siempre les llega tarde.
También es importante tener claro lo que se puede lograr con las vacunas; no podemos dejarnos deslumbrar y creer que, con la llegada de la inmunización se terminó la pandemia, como si se tratara de una película de Hollywood.
Señalemos que con el inicio de la vacunación no podemos hacer la V de la victoria frente a la pandemia por diversas razones:
- El origen zoonótico de la pandemia de la Covid-19 es el resultado del afán de progreso y riqueza que ha generado más demanda de bienes y servicios y el sobreconsumo, como si los únicos seres vivos del planeta fuéramos los humanos. La enfermedad del Covid 19 se encuentra en relación directa con la destrucción de ecosistemas ambientales, lo que aumenta la probabilidad de mutación viral y el incremento de la agresividad de los virus. Estas condiciones del comportamiento humano no han cambiado.
- La capacidad de adaptación de los virus se presenta en los cambios en algunas de sus proteínas, generando lo que se conoce como mutaciones y una vez constituidas, se denominan variantes. Actualmente se tienen tres variantes más comunes del Covid-19, la inglesa, la surafricana y la brasilera, se caracterizan por ser más contagiosas y, al parecer, más agresivas. Luego la eficacia y efectividad de la vacuna hacia estas nuevas variantes es todavía incierta.
- La existencia de un porcentaje importante de personas que no se vacunarían. La encuesta realizada por el DANE a finales del 2020, por vía telefónica, en 23 ciudades dio como resultado que el 40% no se vacunaría, es decir 2 de cada 5 personas, proporción que incide en el control de la pandemia.
Con base a lo anterior, siempre debemos estar preparados para lo peor, lo cierto es que hasta ahora, la virosis nos ha llevado la delantera, lo que permite predecir que la pandemia va a continuar con nosotros por largo tiempo.
Propuestas:
La pandemia es un problema de todos y la solución requiere de la participación de todos:
Con la llegada de la vacunación, y como una tarea del plan nacional de vacunación, se ha conformado una Mesa de Coordinación Permanente entre entidades territoriales, EPS e IPS. Estas mesas deberían ser ampliadas en su objetivo para que realicen un seguimiento y evaluación periódica al manejo integral de toda la pandemia y no únicamente a la vacunación. Estas mesas deben ser ampliadas también en su conformación, vinculando a la academia, a las organizaciones sociales y ciudadanas, con el objetivo de repensar entre todos el cómo venimos haciendo las cosas y se construyan alternativas de mejoramiento continuo.
Se recomienda como mínimo:
- Realizar un nuevo estudio de seroprevalencia a nivel nacional
- Aumentar la capacidad de testeo progresivo con pruebas PCR con un aumento del número de rastreadores de casos teniendo en cuenta el promedio de casos nuevos generados en los últimos 7 días
- Mejorar el seguimiento a los enfermos en casa
- Liderar el PRASS desde las secretarias de salud, colocando todos los equipos de las EPS a su disposición y con la capacidad de atender indiscriminadamente, sin la limitación de la EPS a la que pertenece
- Apoyo con renta básica para cumplir con el aislamiento selectivo sostenible
- Seguimiento y vigilancia epidemiológica a todas las medidas implementadas: atención domiciliaria, atención hospitalaria, tratamientos suministrados, vacunación, tratamientos, entre otros
El reto de la ciencia médica:
Se requiere que en Colombia exista el apoyo real a la investigación, ciencia y tecnología, en salud; para no tener que seguir esperando los desarrollos de otros países. Colombia producía sus propias vacunas hasta finales de años 90, hoy tenemos una dependencia tecnológica total. Se requiere una política de estado que permita volver a producir vacunas y que nuestros investigadores puedan participar activamente en los estudios ECA y colaboren en los avances en los tratamientos farmacológicos.
La experiencia en la producción de las vacunas contra el Covid-19, es que la financiación de la investigación ha sido mayoritariamente pública, pero quienes se han favorecido son los grupos de investigación de las grandes multinacionales farmacéuticas.
Aprovechar el poder de los medios de comunicación
Necesitamos implementar una estrategia efectiva de comunicación, educación e información en salud, que optimice los procesos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y control del riesgo de las situaciones sanitarias que generen altos grados de incertidumbre, construido con la ciudadanía, para lo cual es importante involucrar en las mesas de trabajo a los diferentes medios de comunicación.