HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EPIGENOMA
José Miguel Parra Castañeda
La hipertensión arterial es una enfermedad muy compleja, y cobra cada vez más importancia puesto que es considerada la principal causa de riesgo para el desarrollo de infarto agudo al miocardio, falla cardiaca, arritmia ventricular, nefropatía, ceguera, entre otras. La HTA esencial se considera una enfermedad con patrón hereditario de rasgos complejos, multifactorial y poligénica, que aparece como consecuencia de la interacción entre factores ambientales de riesgo y determinada susceptibilidad genética. Sin embargo, en los últimos años ha sido un reto de la Genética Médica el análisis de los mecanismos a través de los cuales los factores ambientales interactúan con los genes y modulan su expresión. En el 95% de los casos la HTA no depende de una causa única, sino que es de origen poligénico y multifactorial, solo el 5 % de los pacientes tienen como causa la mutación de un único gen. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que la prevalencia de la hipertensión se incrementará drásticamente.
En lo que corresponde a la parte genómica, una vez desarrollado el proyecto Genoma Humano se han identificado cientos de miles de marcadores polimórficos y se han mapeado alrededor de 400 marcadores genéticos relacionados con la HTA. Estos genes se han asociados a la HTA a través de su relación con los diversos sistemas fisiológicos involucrados en esta enfermedad y se han relacionado a diferentes fenotipos. Entre los genes y sus variantes que han sido estudiados, los que muestran mayor potencialidad en la aparición de la HTA, son los relacionados con el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), el tono vascular, el transporte iónico y los receptores adrenérgicos.
Las formas monogénicas de HTA son raras y muestran un patrón de herencia definido, entre ellas se pueden citar: el hiperaldosteronismo familiar tipo 1 o remediable con glucocorticoides (causado por un defecto genético de fusión de dos genes contiguos, en el brazo largo del cromosoma 8), y el hiperaldosteronismo familiar tipo 2. El síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, donde hay elevación de cortisol con sobreestimulación del receptor de mineralocorticoides. El síndrome de Liddle o pseudoaldosteronismo se debe a mutaciones en los genes que codifican el canal epitelial renal de sodio.
Estudios familiares sugieren que el riesgo genético justifica del 30 al 40 % de la variación de la PA entre individuos. El genoma es idéntico en todas las células y potencialmente todos los genes podrían expresarse en cada célula y tejido, pero están los mecanismos, llamados epigenéticos, que silencian o activan genes y permiten la adaptación a los cambios ambientales, por lo que constituyen uno de los procesos regulatorios fundamentales de los seres vivos. Actualmente, además del inmutable código genético se reconoce el código epigenético, el cual, independientemente de la secuencia del gen, determina la apertura o cierre de la cromatina para exponer o no una determinada región del ADN y permitir su transcripción.
Los mecanismos epigenéticos fundamentales son la metilación del ADN en la citosina, la modificación postraduccional de las histonas por acetilación, metilación, fosforilación y el control de la expresión de genes por ARN no codificantes, procesos como las modificaciones en genes relacionados con el SRAA, el tono vascular y los canales iónicos, como el receptor de angiotensina 1, la enzima convertidora de la angiotensina, canales epiteliales de sodio, cotransportador Na-K-Cl.
Quizás el fenotipo de HTA más conocido sea el síndrome metabólico; sin embargo, pueden existir muchos subgrupos en este síndrome. En igual forma hay varios fenotipos de hipertensión arterial; utilizando el MAPA ( Monitoreo ambulatorio de la Presión arterial) se pueden diferenciar algunos, con la presión de pulso (PP) se pueden apreciar desenlaces diferentes, por ejemplo la HTA sistólica, ya sea del adolescente o del anciano con PP amplia, se ha demostrado que tiene un fenotipo asociado a riesgo cardiovascular aumentado en el anciano asociado a enfermedad coronaria mientras que en el adolescente está más relacionado con trastornos de la aorta como lo demostró el estudio ENIGMA. En el mismo estudio, jóvenes con HTA diastólica tuvieron menos riesgo cardiovascular, pero con frecuencia preceden la HTA sistodiastolica.
Varios autores están proponiendo una nueva clasificación de HTA, que puede estar basada en 4 aspectos: Los valores de presión arterial, presencia de factores de riesgo Cardiovascular, marcadores tempranos de la enfermedad y daño en órgano blanco. De esta forma se podría manejar en forma más integral este síndrome y prevenir sus complicaciones
Queda pues camino por recorrer para la comprensión de esta enfermedad. El avance tecnológico y el desarrollo de investigaciones que se acerquen más al conocimiento de los genes implicados, sus polimorfismos o sus modificaciones epigenéticas y, en especial, a su expresión fenotípica, con la identificación del mecanismo fisiopatológico predominante en la elevación de la PA, permitirá la descripción de diferentes fenotipos y contribuirá a un tratamiento más individualizado de esta enfermedad, con un mejor abordaje farmacológico y no farmacológico. Por lo pronto se puede trabajar además del manejo de la HTA con la prevención, al educar a los pacientes para que eviten los factores ambientales involucrando a su familia.